醫改緊迫問題：界定“基本服務”

作為醫改的一個重要環節，基本醫療衛生服務內容的新一輪界定工作已擺上國家衛計委相關司局的案頭，并形成初步思路。

所謂基本醫療衛生服務，是指一組最基本的、人人能獲得、政府和居民都能負擔得起的醫療衛生服務。其最重要的落點在于“基本”二字，符合這一范疇的，在費用上屬社會基本醫保覆蓋范圍，按報銷比例由醫保購買，從基本醫療保險基金里支出。

哪些衛生服務和治療項目屬于“基本”、哪些屬于“非基本”，我國的基本醫療保障應設在何種水平，又將如何實現保基本不打折，這既牽涉到繳納醫保的每一位居民的醫療福利水平，也事關我國醫保基金的運營前途。

“這可以說在當前的醫改大局中有著基礎性意義。”一位接近國家衛計委法制司的人士對《財經國家周刊》記者表示。

界定工作日顯緊迫

今年2月份由華中科技大學編纂的《中國醫療衛生事業發展報告2014》，由于預判我國城鎮職工基本醫療保險基金即將出現收不抵支的現象，一度引起軒然大波。該報告認為，因為近幾年來醫療費用過快增長，2017年醫保基金就會出現當期收不抵支，到2024年累計結余虧空則可能高達7353億元人民幣。

“一邊是不斷增長的居民醫療需求，一邊是醫保基金的收支壓力和財政壓力，如何解決好這一矛盾，是醫改正面臨的一大難題。”財政部科學研究所副所長孫鋼對記者表示。

上述接近衛計委法制司的人士對記者表示，應對這一難題有多種手段，比如控制醫院過度醫療帶來的浪費，以及加強醫保徼納力度、扭轉斷保加劇趨勢。而科學合理地界定“基本”范疇則起到更為根本的作用，它從制度層面對居民應享受的基本醫療福利水平和政府職責做出了界定。

在過去二十多年的城鎮職工基本醫療保險制度改革的過程中，基本醫保管理部門通過制定定點醫院目錄、檢查和治療等服務項目目錄、藥品和材料報銷目錄等方法，確定了“基本”范圍，目錄外的診斷、治療、藥品則視為“非基本”，要么降低報銷比例，要么不予報銷。

然而，改革路徑相當迂回。因為醫療保障的福利剛性，先進的診斷檢查治療手段和進口藥物，不斷納入保險報銷范圍，比如器官移植、進口的靶向治療腫瘤藥物等，保障項目范圍不斷擴大。

“時至今日，所謂基本和非基本的界限，不是更加清晰，而是更加模糊了。因此，進一步界定工作尤為緊迫。”上述人士稱。

現實選擇

上述人士稱，對于“基本”和“非基本”的界定，中央的基本原則是，立足社會主義初級階段基本國情這個最大實際，既要避免“政府缺位”，又要避免政府包攬一切而陷入“福利陷阱”。

上述接近衛計委法制司的人士透露，按照這一原則，比較現實的選擇是承認現行城鎮職工基本醫保的保障范圍，就是基本醫療保障的范圍;并在相當長一段時期內保持穩定，不再擴大保障范圍和報銷上限。

下一步也就是“十三五”時期的工作重點，是通過提高城鎮居民基本醫保和新農合的籌資水平，縮小城鄉差距，同時控制醫療費用過快上漲趨勢，保證基本醫療保障范圍的穩定和可持續，并為商業健康保險留出發展空間。

“為確定一個合理的水平，我們對多個國家的保基本政策做了調研，包括不同經濟發展水平的國家。”這位人士表示。

在大多數國家所謂“基本”，主要強調兩個方面，一是針對國內主要疾病和健康問題，二是運用適宜技術和基本藥物等干預手段。

在發展中國家中，泰國和墨西哥基本衛生服務制度的經費和人力較有保障，服務質量較高，受到普遍歡迎。

以泰國為例，“30泰銖政策”以綜合稅收為主要籌資來源，覆蓋了原有保障制度之外的所有人群;居民每次只自付30泰銖（約5.7元人民幣），就可享受包括基本衛生保健服務和大病醫療服務在內的所有門診和住院服務。

墨西哥的基本衛生服務包含九個領域：預防、救護車、牙科、生殖健康、急救、康復、住院、手術、孕產期保健和新生兒保健。

上述人士表示，我國基本醫療服務包要參照經濟發展水平相似的國家來確定，最低標準是大于斯里蘭卡、孟加拉國和印度的服務包，目前可與泰國相當。由于我國到 2020 年人均 GDP 將接近墨西哥目前的水平，因此可在“十三五”末期向墨西哥靠攏，部分條款還可參照發達國家標準。

三級服務包

根據以上基調，正在界定中的“十三五”時期我國基本醫療衛生服務內容，或將包括以下幾個層面：

首先是一級服務包。這一級在目前我國實施的11 類41 項基本公共衛生服務項目和重大公共衛生服務項目基礎上逐步擴展，至少包括9大內容：健康教育、均衡營養、安全飲用水和衛生廁所、婦幼保健和計劃生育、計劃免疫接種、地方病防控、常見病和外傷處理、基本藥物、非傳染性疾病和精神衛生。一級服務包的提供，主要落在社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院和村衛生室身上。

目前，我國基層衛生服務體系建設已經有了堅實基礎，但體制機制不順，主要是服務能力不足和效率較低，將來需要對基層衛生服務體系進行重構。

重構思路是在城市和人口密集、交通便利的農村地區，放寬市場準入、鼓勵醫生多點執業和私人診所發展，逐步形成以全科醫生為主、提供公共衛生服務和基本醫療服務、醫保和政府購買雙支撐的格局。但是，對地廣人稀的邊遠農村地區，仍要堅持政府直接舉辦基層醫療衛生機構的方式。

二級服務包則將借鑒墨西哥經驗，納入二級醫院以下的所有住院服務和門診服務，80%的基本醫療保障資金都將用在這一級的醫療服務上。

三級服務包仍可以墨西哥模式為基礎，將腦血管疾病、心臟病、惡性腫瘤等重大疾病納入，并在未來逐步借鑒法國經驗，囊括35種重大疾病，而我國目前大病醫保的覆蓋病種在20個左右。二三級服務包的提供將主要依靠政府舉辦的公立醫院、社會力量舉辦的二三級醫院，費用則主要通過基本醫療保險購買。

“保基本”策略

相伴界定“基本”而來的政策規劃，還應包括如何籌資、如何提供這些服務，怎么保證基本醫療的質量不打折扣等一系列問題，它們共同構成基本醫療衛生服務的改革內容。

據記者了解，“十三五”期間保證基本醫療衛生服務的策略至少包括以下三個方面。

首先要建立以基本醫療保障制度為支付主體的基本醫療衛生服務籌資體系，其中可能包括兩項主要內容。

一是要進一步增加政府的衛生支出。上述接近衛計委法制司的人士透露，要推動調整政府支出結構，力求“十三五”衛生支出占 GDP比重能提高到2%，新增部分主要用于提高城鄉居民基本醫保補助水平。

“有些專家提出過更高目標。但我國目前的水平剛超過1.6%，印度都高于2%。”

復旦大學衛生發展戰略研究中心主任郝模表示，GDP的5.5%用于醫療衛生是一個比較合適的水平。“根據我們的研究，政府給醫院減少1元的凈投入，就會導致患者多掏四五塊錢，反過來，政府每多投入1塊錢，就有理由要求醫院少收患者四五塊錢。”

此外，未來或將提出對煙草和白酒征收“健康附加稅”，專項用于提高基本醫保補助。

二是要對基本醫保籌資結構有所調整，通過立法將自愿參保變為強制參保，確保“十三五”時期基本醫保覆蓋率保持在 95% 以上，據記者了解，這一點也已納入人社部的政策規劃，主要對農村居民的政策效應更為明顯。

保基本的第二策略是建立以公立醫院為主、非公立醫院為重要補充的基本醫療衛生服務提供體系。

公立醫療衛生機構是第一位。上述人士說，對東部發達地區，“我們的政策目標是希望每個省、市、縣辦兩家公立醫院，每鄉鎮辦1所衛生院。”

按照目前的政策規劃，未來5到6年三級醫院普通門診將逐步取消，到2020 年計劃70%到90%的醫療衛生服務在縣域內解決。

社會辦醫方面，“希望達到的政策目標是到‘十三五’末，30%的基本醫療衛生服務通過政府向非公立醫療機構購買。”上述人士稱。

保基本的第三策略則是建起一套衛生治理監管體制，其主要內容是建立一個基本醫療衛生服務包的動態調整機制，跟蹤疾病譜和居民需求的變化，并根據財政和個人可負擔水平，調整基本醫療衛生的服務內容。

在這套衛生治理監管體制中，國家衛計委計劃還要建立一個基本醫療衛生服務的籌資監管制度，以及一套基本醫療衛生服務的質量控制體系。