青島試水醫保“三合一”

醫保“三分天下”的局面，正在青島“破冰”。

今年年初，青島正式試水城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新型農村合作醫療三類醫保制度整合，由人社部門統一管理。

雖經多年醞釀整合，全國其他地方的三大保險仍然分割，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險仍由人社部門統管，新型農村合作醫療由衛生部門管理。

三大醫保由兩部門分管和多部門運營，在籌資機制、報銷制度和保障水平方面存在明顯的差異，引發公平性爭議。管理部門的分散也導致信息不通、財政重復投入和管理上的相互掣肘。此外，參保人在不同醫保制度之間進行轉移接續也存在障礙。

根據2013年《國務院機構改革和職能轉變方案》任務分工，當年6月底前，應該由中編辦牽頭，完成城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的職責整合。但至今，全國層面的整合方案也未出臺。

在此情況下，青島的破冰之舉便廣受外界關注。而據青島市人社局人士告訴《財經國家周刊》記者，現在的“三險合一”方案，實際上仍是“妥協的產物”，實行“一制三檔”，職工一檔，居民兩檔。比最初設計的僅分一檔、一次到位打了折扣。

即使如此，地方財政一年也要為此多投入七八億元。這或許不是所有地方都能做到的。

制度并軌

2014年底，按照山東省政府統一部署，青島市出臺《青島市社會醫療保險辦法》（以下簡稱《辦法 》），確定2015年1月1日起正式實施人社局管理的醫保“三合一”。

和大多數城市一樣，“三險合一”政策實施之前，青島的城鎮職工醫保和城鎮居民醫保由人社部門管理，新農合由衛生部門管理，分別覆蓋不同人群，實行不同的繳費和待遇標準。

《辦法 》規定，2015年1月1日起三項基本醫療保險由青島市人社局統一管理，并建立由醫改、人社、財政、衛生、物價、藥監等部門參加的聯系會議制度，定期研究重大醫保政策，確保醫改、醫保、醫療、醫藥等各項改革協同推進。

“在省政府統一部署下，新農合管理權的轉移過程非常順暢。”青島市醫改辦專職副主任徐茂香告訴《財經國家周刊》記者。

專家表示，“三險合一”的核心問題不在于醫保管理權花落誰家，而是整合之后，看病就醫的費用能否得到合理分擔，診治方案的效果能否得到制度保障，有限的醫保基金能否發揮更大的健康保障效益。

青島市“三險合一”后，在參保范圍和籌資標準上，職工醫保維持不變，原城鎮居民和新農合參保人群全部納入居民基本醫療保險范圍。2015年居民醫保個人繳費標準確定為：成年居民分兩檔，一檔每人350元，二檔每人110元。財政對選擇一檔繳費的居民每人補貼560元，二檔補貼440元。這一補貼標準在全國同類城市中屬較高水平。

由于繳費標準不同，報銷比例上，職工醫保明顯高于居民醫保，居民一檔高于居民二檔。參保人社會醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病醫療保險待遇和大病醫療救助待遇，職工醫保最高保障額度提高了10萬元，居民醫保比原城鎮居民醫保提高了10萬元，比原新農合提高了40～60萬元。

“待遇上，整合后的城鄉居民醫保制度優于原先的城鎮居民醫保和新農合制度。”青島市人力資源社會保障局統籌辦負責人劉軍帥表示。醫保城鄉統籌后，居民醫療保險藥品、醫療服務項目、醫療服務設施等三個目錄實現了與職工醫保資源共享。農村居民報銷范圍進一步擴大，僅用藥報銷品種就由原來的900余種擴大到2400余種。

劉軍帥指出，青島市實際上是一制三檔，在社會醫療保險管理的制度體系下，職工一檔，居民兩檔。在基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務方面實現整個職工、居民醫保體系“六統一”運作。

“整合三項基本醫療保險制度的管理很有必要。” 中國社會保障研究中心主任褚福靈對《財經國家周刊》記者表示，“但城鎮職工醫保在參保政策、籌資模式及籌資水平等方面與其他兩個保險制度的差異較大，三險待遇政策銜接的條件還不具備。”

據了解，政策設計之初，青島市領導就曾提出僅分一檔，城鄉平等一次到位。但這種情況下老百姓繳費變化太大，考慮到社會穩定，青島市決定“分步走”，在繳費和待遇銜接上先實現城鄉居民醫保兩者合一。

劉軍帥告訴記者，新政實行4個多月以來，由于待遇是穩中有升，從信訪的角度來看，實施效果比較平穩。

財政保駕

如果財政反對，青島市三險合不了。

青島市人社局人士告訴記者，現在的“三險合一”方案實際上是妥協的產物，政府財政一年多投七八個億。最初的想法是，因為“三險合一”本身是一項改革，進行結構調整時，可能要犧牲一部分人的利益。但出于社會穩定方面的考慮，政府決定多投錢，保證各群體的利益都不受損，整體待遇有提升。

統計數據顯示，“三險合一”新政實施的第二個月，青島市社會保障和就業、醫療衛生預算支出分別為9.7億元、4.9億元，增幅分別高達114.52%、172.38%。

“醫保大頭是財政拿的錢。錢從哪兒來？我們通過調整支出結構，原來稅收優惠、給企業補助、招商引資返還的錢，統統拿掉，省下的錢放到民生上，補保險。”青島市財政局副局長陳明東告訴記者。

劉軍帥指出，財政多貼錢，后遺癥馬上就會出現。若不進行結構調整，將來保障范圍擴大、服務價格調整，就不是七八個億的問題了。

據了解，近期青島市為破除試點公立醫院逐利機制，對醫療價格進行調整，這樣一來醫保要多出十幾個億甚至二十個億。青島市醫保基金一年結余約為十個億。

陳明東介紹，青島市財政局一方面加大對醫保投入，另一方面對公立醫院進行支出側改革。重點通過對公立醫院財務報表第三方審計、控制行政性支出、控制醫療業務支出、加強公立醫院成本核算等四方面工作，控制醫院成本支出，健全激勵約束機制。

“我們財政重點放在規范出口，讓醫院按照我們定的規則花錢。” 陳明東指出。

據了解，市醫改辦、衛計委等部門聯合制定的控費文件也已經出來了，目前正在制定實施細則。今年的控費目標是在近三年醫藥費用平均16.7%增長率的基礎上增幅下降30%。

開放合作

“醫保就這么多基金，只能干這么多事。這是錢本位的思想。”劉軍帥指出。

在醫療保險的籌資、待遇、支付三大塊制度設計之前，青島市解決了最重要的觀念問題——從錢本位到人本位的轉變。

在觀念突破的基礎上，青島市通過預算管理、籌資機制創新、風控體系建設、待遇福利化四方面建立了全面的醫保社商合作模式。

在籌資方面，青島市醫保實行開放合作，吸引外來資源，創新籌資機制。例如，青島市的高值藥品耗材保障包括24個高值藥和2個高值耗材，全國最多。但醫保基金在這些項目上沒花一分錢。

劉軍帥介紹，“這套模式的核心是共付機制，財政拿一部分錢，藥廠通過折價拿一部分，慈善一部分，基金會一部分，病人一部分，夠了。醫療保險部門只負責提供平臺、整合資源。”

在醫保支付端，由于國家醫保目錄管理存在缺陷，只管進入，風險非常大。青島市做了一系列風控體系建設，包括定點體系、準入體系、對賭協議等。

“在公共醫療服務均等化的基礎上，我們給罕見病患者一些特殊待遇，將其鏈接到慈善體系或企業基金會。”劉軍帥告訴記者。

此外，隨著三項醫保制度的并軌和經辦管理服務的一體化，青島市醫療保險面臨較大的經辦管理服務壓力。

與增人增機構的思路不同，青島市引入商業保險機構第三方合作經辦，政府變成監管者，實現管辦分離。

具體做法是，以收支平衡、保本微利為原則，通過競爭性談判政府采購方式，購買基本醫保基金市級統籌的職工和居民長期醫療護理保險、意外傷害醫療保險和大病醫療保險等六項業務。

在滿足醫療保險需求、質量和服務的條件下，將盈利率、審減違規醫療扣費和承擔虧損風險報價低的幾家公司，確定為成交商業保險機構，實現經辦主體的市場化。

“目前這一改革已經進入政府采購階段，正在推進實施。”陳明東告訴記者。