折柬相邀？社會資本瞄準公共衛生機構的PPP盛宴

在中國政府宣布經濟增長目標調整為常態化的中低速增長（即所謂“新常態”）之后，為了維持經濟總量的適度、適速增長以及維持投資、促進內需和保障就業（即以避免國民經濟趨勢性衰退為核心的“穩增長”，除此以外政策目標也包括“調結構、惠民生”），毫無懸念地選擇牢牢把握“城鎮化”這一“抓手”——主要因為城鎮化既符合人類社會文明進程，能夠提升國民綜合素質，又能提供針對投資、消費、產業人力資源、稅收等社會經濟發展的基礎要素。但由于相對于經濟社會發展的總體需求，特別是城鎮化的總體需求而言，財政資源總量仍舊有限，因而必須引入社會資本全面參與城鎮化，從城市（包括城際）基礎設施、公用事業到公共服務的投資、管理及運營，這就催生了時下如火如荼的“PPP盛宴”。

公私合作（或政府與社會資本合作）（private–public partnership ， PPP）是外延非常寬泛的概念，而且是先有事物和實踐，后有概念。除去上世紀五十年代初以消滅“私有制”為目的而推廣的“工商業公私合營”（其實也是一種另類PPP）外，事實上，上世紀70年代末改革開放初期在中國農村出現的“包產到戶”到“公有制企業承包經營、承租經營”也都可以歸納為PPP。就現代PPP樣式而言，中國政府實際從上世紀90年代（具體而言是1992年“小平南巡”果斷結束“姓資姓社”爭論以及中共中央確立由計劃經濟轉向市場經濟方向）向社會資本（包括外資）開放基礎設施投資開始，即積極和建設性地嘗試采用“BOT”（建設-運營-移交）、“BT”（建設-移交）、“TOT”（移交-經營-移交）、“特許經營”等方式開展基礎設施和公用事業建設，并在90年代末推廣這些模式。進入本世紀以來，隨著金融業發展，中國政府進一步積極推動資產證券化等PPP工具的應用，實質性地啟動了現代化、市場化和產品化的PPP，近年來則正在嘗試開展“混合所有制”，并積極推動PPP的規范化應用。

自本世紀初，隨著基本醫療、養老、教育、文化體育等公共服務事業非營利與營利并存，政府主導與社會資本舉辦共生（即多元化舉辦公共服務）的格局逐漸明朗，出現了不少創新型PPP樣式，按照對國計民生的重要性而言，文化體育機構、科研設計院所已經多數轉為企業；養老產業目前向社會資本開放政策方向很明確，但受限于其較低的回報率，社會資本進入暫不踴躍；民辦教育發展日趨成熟。最后面臨改革的深水區幾乎只剩下基本醫療、公共衛生服務。1999年起，中國政府連續推動了三輪醫藥衛生改革，基本醫療事業的改革獲得了實質性進展，但公共衛生服務領域的改革則始終處于政府主導、試點或局部開放的狀態。

醫改在公共衛生服務領域的局部成功實踐，令社會資本對進入這一領域充滿期待

2009年第三輪醫藥衛生體制改革進一步明確了引入社會資本舉辦基本醫療服務和補充性醫療服務的總體方向，多元化辦醫格局正在加速形成，但對于公共衛生領域，仍強調由政府主導，其投入補償機制主要依賴政府財政撥款、基本公共衛生服務收入和社會捐贈，實際上等同于大體上不對社會資本開放。在事業單位分類方面，政府將公共衛生機構界定為公益一類事業單位，即必須維持其公益性、且所有資源均不能依靠市場配置的公益性組織。

即便如此，不可否認的是中國政府衛生主管部門自從啟動第一輪醫藥衛生體制改革，在公共衛生領域（特別是專業衛生領域）所做的一些至今仍具代表意義、富于前瞻性、建設性和創造性的嘗試和實踐，取得了良好的、完全符合目前PPP政策預期的方向和效果，令業界無法不對社會資本進入公共衛生領域，特別是專業衛生服務領域，產生期待和信心。

一些比較典型的例子如中國的臍帶血造血干細胞庫，早在1999年第一輪醫改，衛生部在其頒布的《臍帶血造血干細胞庫管理辦法（試行）》中就將臍帶血造血干細胞庫的設置條件之一確定為具有多渠道籌集建設資金和運營經費能力，實際向社會資本敞開了大門。北京、天津、廣東、上海、浙江、山東、遼寧等地臍血庫均是據此引入社會資本投資、建設、管理、運營的。其中北京、天津、廣東、上海、山東是采取將血站執業許可證以類似于特許經營的方式引入社會資本投資、建設和運營；而浙江省臍帶血庫采取了引入社會資本建設并委托管理的模式。通過初期的發展，中國的臍帶血造血干細胞庫多年來已發展成為當今各國運行最安全、監管最嚴格、發展速度最快、配置資源效率最高、庫存標本最多的血液公共衛生服務機構，而中國的自體臍帶血存儲技術服務市場也已成為全球最有效率、最成熟的市場。業界和監管者當初所擔心的重演90年代單采血漿站采供漿市場秩序混亂、質量安全（血液污染）事故高發的情況并未出現。而且國家財政并未提供一分錢的建設資金和運營經費，衛生主管部門未投入任何微觀管理資源，未參與任何微觀運營活動，只是做好了設置規劃、標準制定、市場準入、執業監管。上述政策性嘗試實現了政事分開、管辦分開，同時，保障（特別是）擴大了臍帶血專業衛生服務的供給，滿足了公眾多元化、多層次的健康服務需求。唯一的遺憾就是受制于歷史局限性，該領域的監管法規仍存在相當的空白，仍然一定程度上制約著臍帶血造血干細胞存儲市場的發展，削弱了社會資本的積極性，影響了專業衛生服務資源均等化。

另一個例子，成都市錦江區政府于2004年（第二輪醫改）對全區醫療衛生資源進行產權制度改革（編制內職工持股），改革范圍除了區婦產醫院、區中醫院兩家基本醫療服務機構外，還包括成都市第一精神衛生防治院、錦江區婦幼保健院以及區屬部分社區衛生服務中心、社區衛生服務站等基本公共衛生機構。各改制醫院在完成改制后的2-3年內立足市場競爭、依據市場化原則自發地合并組建為民營醫院集團。政府向改制后的專業衛生機構采購個別基本公共衛生服務，其余全部推向市場。以錦江區婦幼保健院為例，其始終維持著一個相當規模的婦幼保健公共衛生管理的部門，承擔著與政府舉辦婦幼保健機構完全一致的工作職責（包括簽發出生醫學證明、孕產婦健康管理及監測、新生兒健康管理及監測、基層衛生機構母嬰保健技術指導、基層母嬰保健技術服務機構的執業監督等）。改制后，錦江區醫療衛生資源的配置效率顯著提高，幾乎完全依靠市場配置資源，服務能力、門診及住院規模、服務水平、醫療技術資源取得了長足進步，公共衛生服務的軟硬件環境得到了充分改善。成都市更是以特許經營、政府購買服務的形式引入該醫院集團承辦“成都市長者通呼援中心”，以及錦江區一系列社區養老服務。一系列的改革，使得成都市錦江區實現了醫療資源下沉到社區、雙向轉診、急慢分治、醫養結合，形成了頗具特色的以社會資本為主導的市場化、多層次、高效率的基本醫療、公共衛生、養老綜合服務體系。

除此以外，近幾年，衛計委也頒布過多項規章，允許社會資本舉辦的基層醫療機構承擔社區公共衛生服務的部分甚至全部職能（從建立居民健康卡、公眾健康教育到國家免疫規劃范圍的疫苗接種、社區首診、家庭簽約醫生，不一而足），并以政府購買服務、專項補助等形式建立合理的補償機制。

部分地區甚至進一步將醫療質量/學科建設水平/臨床醫療技術應用能力評價、醫保結算管理、公共衛生數據管理等公共衛生管理或基本醫療保障承辦和管理職能以購買服務的形式交由社會資本承辦。

公共衛生服務機構引入社會資本的可行性

在政府轉變職能和全面推進城鎮化的背景下，公共衛生服務特別是專業衛生服務面臨的主要矛盾包括：

A總供給量相對不足、服務質量較低，仍無法滿足公眾對基本公共衛生服務從質到量的需求；

B公益性資產運行效率低、形成高投入低產出——例如社區基本公共衛生服務，近幾年來政府加大了投入，硬件為之一新，但使用效率低下，加之全科醫生資源總體不足、醫療資源下沉仍不到位，因而目前未能實現預期效果；

C 投入補償機制單一、傳統，幾乎全部由財政（少數由醫保基金）供養，財政資源運用仍停留在“養人”，而難以轉變為“辦事”；仍停留在“投入建設”，而難以轉變為“投入持續運營”，制約了公共衛生機構有效開展基本公共衛生服務，影響了基層衛生人員的積極性，增加了公共衛生領域推進事業單位和事業單位人事制度改革的難度，同時也增加了財政負擔；

D資源配置渠道受限、配置效率不高——公共衛生機構多數屬于事業單位，特別是全額撥付經費型事業單位，人才輸入和流動面臨的人事聘任體制、人員編制體制局限性較大；管理體制難有突破；缺乏主動走向市場、適應市場、依靠市場、贏得市場、因應市場需求提供可及的服務（家庭簽約醫生并非市場性而是政策性安排）的動機。

公共衛生服務社會化、市場化可能造成的社會潛在風險（主要是公平風險——顛覆公益性的風險、不能保障公共衛生服務資源均等化風險）與可能帶來的價值（主要是效率價值——資源配置和機構運行效率提高、基本公共衛生服務品質改善、經濟結構調整加速、財政資源的集約化、杠桿化、地方政府債務減少、低效公共服務資產盤活、事業單位人事制度改革、事業單位改革，特別是公益一類事業單位向公益二類事業單位轉化、引入先進的公共衛生機構管理體制和文化等獲得推動等）相比，前者并非主要矛盾，在相當長的時期也不會成為主要矛盾，而且對于公平性風險，是可以通過制度、監管以及PPP契約加以規范、約束和規避的。因此，公共衛生機構PPP模式引入社會資本，顯然具有可行性。

在公共衛生服務領域，母嬰保健、精神衛生防治、免疫及傳染病防治、社區基本公共衛生服務、血站、急救中心、衛生防疫、地方病/職業病防治、公眾健康教育、公共衛生數據管理、急救空地交通資源調度和配置等均具備引入社會資本的空間和適應性。

對于公共衛生機構而言，可以根據其業務特點，特別是資源配置方式，選用適當的PPP工具，例如委托運營、管理合約、特許經營、ROT（重整-經營-轉讓）、IOT（投資-運營-移交）、政府購買服務以及其他創新性工具引入社會資本，同時可考慮在適當領域試行混合所有制。

公共衛生機構引入社會資本需要進一步深化相關改革

進一步深化推進事業單位改革，允許部分公益一類事業單位轉變為公益二類事業單位。

進一步推動公共衛生事業領域的政府轉變職能改革，明確政府對于公共衛生事業的規劃、規范、準入、監督的基本職能，推行政事分開、管辦分開，鼓勵公共衛生機構轉變內部運營機制、建立現代公共服務組織治理結構。

推動事業單位經費撥付機制改革和投入補償機制改革，凡是可以依靠市場配置資源的公共衛生機構應實行自收自支、經費自籌；政府財政部門可以競爭方式授出特許經營權或者確定政府采購服務關系，并可通過IOT、ROT等方式解決公共衛生基礎設施建設、固定資產投資的資金來源，允許公共衛生機構在具備條件的前提下負債經營。

深化公共衛生服務績效評價體系建設，根據不同公共衛生服務特點分類建立不同的綜合績效評價體系模型。

進一步推動事業單位人事制度改革，實現財政資源由養人到辦事，不再撥付工資經費，而僅撥付公共衛生事業專項補助或專項經費；廢止事業單位人員編制制度；完成事業單位養老、醫療保障社會化接軌或并軌。

進一步深入推動事業單位產權改革，首先承認產權制度、明晰法人財產權制度，建立所有者、運用者分開制度，進一步深化國有資產分級管理、授權運營制度，試行混合所有制。