荊門快訊

荊門：門診統籌引導分級診療破題小病大養

近日，湖北荊門城區市民劉先生因患腰椎間盤突出癥到該市康復醫院門診治療，結果總共花費800元治好了該病，醫保基金報銷90%后，個人只掏了80元。劉先生逢人便說，小病到大醫院住院看專家，還不如掛門診看合適的醫生劃算得多，既看好了病，又不擁擠，還少花錢！

劉先生所說的好處，源于荊門2013年啟動的醫療保險門診統籌改革舉措。簡單地講，就是通過政策引導市民改變就醫習慣，到合適醫院看合適醫生，讓常見病、多發病等一些“小病”不必到大醫院找專家也能看好病，不用擠著住院也能報銷醫療費用，分流了住院人次，提高了保障績效。為此，該市醫保局先后在省、部級組織的職工醫保門診統籌研討會上作交流發言。

談到具體做法，該市醫保局負責人介紹：開展門診統籌工作是落實“基層首診、分級診療、雙向轉診”醫療體制改革的具體行動。門診統籌政策規定參保人員在二級及以下基層定點醫療機構就診，門診費用在起付標準以內的，由門診個人賬戶或現金支付，超過起付標準以上的部分，由統籌基金按住院相關規定支付。由于門診費用低廉，統籌基金支付大大減少，個人負擔大為減輕。2014年開始，腰椎間盤突出等15個常見多發病納入門診單病種結算，限額以內的醫療費用不設起付標準，直接報銷70%-90%。為此很多原本住院花上數千元才能解決的病，病人選擇在門診看，只要幾百元就能看好，個人只承擔幾十元。

今年，該市提高住院起付標準，門診起付標準維持不變，并下調實行基本藥物制度的基層醫療機構門診起付標準，拉大住院與門診的起付標準差距，進一步引導參保人員到基層就醫，選擇門診治療。

據悉，該市醫保部門先后確定門診統籌定點醫療機構83家，2014年，全市享受待遇87974人次，其中職工門診綜合報銷比例達70%以上，居民門診綜合報銷比例達62%以上。

荊門門診統籌之所以展露出良好的發展勢頭，其根本在于確定門診統籌的功能定位。長期以來，大醫院人滿為患，群眾抱怨“看病難、看病貴”，小醫院門可羅雀，造成資源浪費。同時醫療費用增幅逐年攀升與統籌基金結余逐年下降成鮮明對比，而個人賬戶管門診、統籌基金管住院的二元格局也使得患者只有住院才能享受醫保報銷，加之醫院受利益驅使，住院率逐年上升，多地統籌基金面臨入不敷出的危險。針對這一嚴峻形勢，荊門醫保將門診統籌的功能定位在分流住院人次，引導分級診療，提高保障績效上。

該市保障范圍主要是常見、多發、慢性疾病。具體說來，由于門診過濾掉了床位、空調、護理費，不必要的化驗檢查費減少，費用“瘦身”，個人負擔大為減少，很大一部分常見、多發、慢性疾病患者必然會選擇門診治療，放棄住院，起到了分流住院的作用。而門診統籌定點二級及以下基層醫療機構，在分流住院同時，也會吸引一部分患者從大型醫院到中小型醫院就診，使就診人群“下沉”，起到引導分級診療，提高基金保障績效的作用。該市還給予政策傾斜，提高基層醫療衛生機構報銷比例，鼓勵改善就醫條件，使基層醫療機構能留病人，留得住病人，真正實現“大病找大醫院、找專家；小病找小醫院，找全科醫生”的目的。

如何保障門診統籌可持續發展，荊門醫保負責人介紹，抓住“資金”這一牛鼻子是關鍵，為此進行了兩方面改革創新。一是淡化個人賬戶，增加統籌基金規模，作為全面啟動門診統籌的前置條件。從2011年開始，在職參保人員由原來按其繳費總額的40%配置個人賬戶，降低至30%，退休人員統一按每人每月100元的定額配置個人賬戶，不分單位性質，不分職務高低。如今，僅僅過去了3年多，個人賬戶規模已有原來占基金總收入的55%下降到40%以內。二是改變付費模式，門診住院一盤棋，統籌規劃，住院統籌基金向門診分流。在確定定點醫療機構年度住院付費總額后，按約10%-30%的比例提取一部分作為當年門診統籌付費總額。換言之，門診統籌不單獨設置定額，從住院定額中剝離分解，用資金啟動定點醫療機構門診醫療服務內生動力。

其實，遠遠不止劉先生這樣的看門診患者獲得益處。該市康復醫院2014年開展門診統籌后，住院人次同比下降3%，住院醫療費用同比增長5.5%，增幅大幅放緩，遠低于全市平均增幅，門診統籌的效果初步顯現。

另外，為了進一步引導慢性疾病患者在基層門診就醫，減少住院，該市正在探索試點門診特殊慢性病與普通門診統籌并軌運行，將門診特殊慢性病納入普通門診統籌按單病種管理，進一步提高門診醫療待遇；建立醫保實時監控網絡，開發門診統籌醫療費用結算自助服務終端，以此提高門診醫療服務水平和效率。（通訊員萬遠紅，張誠，作者單位：荊門市醫療保險管理局）

“1+6”調解模式將勞動糾紛化解常態化

2015年上半年以來，鐘祥市勞動人事爭議仲裁院在構建鄉鎮調解平臺和企業調解委員會兩個平臺的基礎上，把“1+6”調解模式作為勞動人事爭議調解工作的重要補充和延伸，有效形成以人社部門為主導，信訪、政法、工會、司法、法律授助、人民調解等部門等通力合作，實現了齊抓共管的“1+6”大調解格局，把矛盾化解控制在第一道防線上。目前，凡來仲裁院申請仲裁的勞動者，仲裁院在征得當事人的同意的基本上，讓勞動者先行到“兩個調解平臺”化解矛盾，化解不成再啟用“1+6”調解，層層調解方式，力爭把矛盾化解在萌芽狀態。上半年共受理勞動人事爭議案件73起，結案62起，其中調解52起，調解率達83%。（胡婷婷）

石化一小舉辦“食堂開放日”活動

孩子在學校食堂吃什么？吃的是否安全、衛生、營養？這些問題恐怕都是很多家長非常關注的問題。2015年6月，荊門市石化一小舉辦了“學校食堂開放日”活動，40多名家長代表進校了解孩子吃得如何并親自體驗學校早餐。

活動當天，家長代表們在學校領導的陪同下走進教室了解孩子的就餐情況，走進食堂實地查看環境衛生、防蠅防塵、餐具消毒、餐廚垃圾、原料采購、食品制作過程等相關情況。“學校食堂開放日”活動旨在讓學生家長“零距離”了解學校食堂運作和管理，提升公眾關注校園食品安全的熱情，促使學校進一步提升食堂管理水平，保障孩子們安全健康成長。（胡婷婷）