醫院醫保辦醫療糾紛原因及防范對策分析

摘 要：國家加快建立社會保障體系的步伐，醫保覆蓋的范圍逐漸變大，同時也產生了很多和醫保有關的醫療糾紛。本文主要討論醫院醫保辦醫療糾紛產生的原因，并針對原因提出了解決醫保糾紛的有效措施，為醫院解決醫保糾紛問題、緩解醫患關系提供了參考。

關鍵詞：醫保;醫療糾紛;原因;防范對策

一、醫院醫保辦醫療糾紛產生原因分析

（一）醫保辦工作人員素質問題

醫院醫保辦工作人員專業素質較低嚴重更影響醫院醫保工作，會給醫保工作帶來很多問題。醫保辦的管理人員不僅要掌握國家醫保政策更要懂得醫療專業知識。目前很多工作人員無法達到此要求，在醫保處理方面會出現紕漏，是造成醫療糾紛的主要原因。

（二）國家醫保政策不完善

國家加強了對醫療的重視程度的同時也要不斷完善醫保政策，目前，我國的醫保政策覆蓋范圍越來越大，人們享受醫保給他們帶來的優惠的同時也在監督醫保政策的實施，醫院是醫保辦理的主要工作場所，所以關于醫保的醫療糾紛主要發生在醫院醫保辦;此外，醫院為了提高其醫療水平，引進了很多醫療設備和先進的醫療技術，投入的成本較大，這也給醫保辦醫療管理工作帶來了困難。病患和病患家屬誤解了醫保的作用，二者的觀念不同也會引起醫料糾紛。

（三）臨床科室方面問題

醫保報銷是有范圍的。在患者治療過程中，臨床科室醫生會選擇快速有效的治療方法，但是某些治療方法在醫療報銷范圍之外。在治療過程中，醫生和患者家屬溝通時并沒有仔細告知這一事項，在醫保報銷中對于此問題會引起雙方的糾紛。同時，臨床科室醫生在醫療過程中要嚴格遵守醫院相關要求，臨床科室的工作范圍要和醫保辦的工作范圍分隔開，避免交叉工作，增加醫保辦的工作壓力和工作難度。

（四）醫院領導方面問題

醫院領導應該制定合理的職工薪資待遇政策。醫保辦在醫院中屬于文職類工作，沒有直接的效益，這會導致醫保辦工作人員的工資和其他醫院職員的工資造成差異，心理會不平衡，嚴重影響醫保辦工作人員的工作積極性和態度;此外會嚴重影響醫保辦納入高素質人才，對醫院醫保工作的進行造成不利的影響。

（五）政府醫保經辦機構工作的不確定性

患者家屬在辦理醫保工作除了要經過醫院還要和政府醫保經辦機構打交道。但是政府醫保經辦機構在工作中對醫保政策條例的解釋不一致，給醫院醫保辦管理人員的工作帶來了相當大的困難。對此，醫院醫保辦管理人員只能按照政府醫保經辦機構的解釋來工作，沒有其他辦法，這也是造成醫保辦醫療糾紛產生的原因。

二、解決醫院醫保辦醫療糾紛的有效措施

（一）建立健全監管制度

醫院醫保辦的職能不僅僅是辦理醫保工作更是要嚴格控制醫院的醫療費用。醫保辦要聯合醫療保險機構聯合建立監管制度。對臨床科室的醫生用藥、檢查、收費、化驗進行嚴格監督，避免出現違規行為;醫保工作人員要嚴格監控醫保患者，進行系統的分析;同時要不定期抽查各科室工作，尤其是醫療費用較高的科室，及時發現問題、解決問題，避免醫療糾紛出現。

（二）嚴密監管醫院醫療費用

醫保是一項惠及全民的民生工程，醫保辦要增強擔當重任的勇氣和責任感，探尋醫、保、患三方落實醫保的共同點和根本點。醫保辦要加強動態監控管理，醫院要科學設置醫院的醫保辦公室，制定合理的醫保工作流程，合理配備醫保工作人員，從制度和流程上盡量避免醫院醫保辦醫療糾紛的發生。醫保部門出臺的每一項政策，是否既適合參保者的利益、又有利于醫院的正常發展，醫保辦最有發言權。因此在出臺新政策前，政府醫保經辦機構應聽取醫院醫保辦的意見，盡可能地減少醫院的壓力是緩和醫、保、患三者矛盾的有效措施。

（三）充分發揮醫、患、保三方的橋梁作用

1.加強醫保辦內部管理加強醫保辦內部的溝通，統一思想，達成共識，做到解釋問題一個聲音、工作步調一致。我院醫保辦每周有例會制度，集中學習、研討醫保政策，反饋工作中發現的問題，探討解決問題的正確方法。

規定平時遇有疑難問題，必須及時請示，不得擅自做主，避免政策理解和貫徹落實上的失誤。

2.加強與臨床科室的溝通這有利于增進醫保管理者與被管理者之間的了解和理解，提高臨床科室執行醫保政策的自覺性。

每一個臨床科室分別設有相對應的醫保專管員，負責與臨床的溝通;醫保辦負責人不定期與臨床醫生溝通和交換意見，了解他們的困難，站在他們的角度考慮問題，提出讓他們信服的解決辦法。

3.加強與患者的溝通要引導患者領會和理解國家“?；尽钡脑瓌t，醫保辦是維護參?；颊吆戏嘁娴?。醫保辦工作人員要樹立“參保患者至上”的理念。在為參?；颊叻盏倪^程中，千方百計為他們提供滿意服務。

當參?；颊咴诰歪t過程中遇到麻煩和困難時，醫保辦要及時為他們排憂解難，在溝通的每一個細節上突出人性化。如對患者熱情、誠懇，耐心傾聽陳述，用心思考對方提出的問題，并找到費用報銷發生障礙的癥結;通過親和的語言和行動贏得患者的信任;發揮醫保管理者熟悉醫保政策的優勢，為患者提供解決問題的最佳辦法;對于患者遇到的醫藥費用報銷障礙，若是院方的責任，都由醫保辦負責聯系辦理;若是患者的責任，我們堅持耐心講解相關政策。故醫保辦工作人員必須準確掌握醫保政策，準確回答參保患者咨詢的問題。遇到沒有十分把握、當場難以解答的問題，記錄下對方的姓名、聯系方式，事后主動予以答復。

4.加強與醫院領導的溝通，提升醫保辦在醫院的地位和待遇，調動醫保工作人員的積極性。

醫院醫保工作人員自身的素質、能力和水平提高后，醫保管理的成效會提高。

5.加強與政府醫保經辦機構的溝通這有利于達成對醫保政策理解的共識，保持醫保政策貫徹執行的一致性。

政府醫保經辦機構的職責是監督、檢查醫院的醫療行為，維護醫保基金的安全、有效、合理使用。

參考文獻：

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