美國藥品定價新動向：企業從此喪失定價特權？

2014年12月，美國最大的醫藥福利管理組織（PBM）快捷藥方公司與艾伯維達成了一項丙肝新藥的排他性協議，把吉利德的兩款熱門丙肝新藥Sovaldi和Harvoni在其報銷處方單上除名。快捷藥方公司說服艾伯維將該公司的同類新藥Viekira Pak大幅降價，遠低于吉利德Sovaldi的每療程84000美元。而吉利德轉而迅速與另一家PBM簽訂協議。

一位專欄作家甚至這樣描述快捷藥方和艾伯維協議的影響，“這對于股票市場中多年堅挺的生物科技股來說是一次嚴重的打擊。美國藥品市場中控制藥價的權力現在被專注于降低藥品費用的保險公司和醫藥福利管理組織牢牢把控?！?/p>

但事實卻并非這么簡單。

在這場定價大戰中，制藥公司、PBM、保險公司展現給外界的無非是美國醫保系統中一個長期存在的現象：藥品價格談判雙方的勢力在談判妥協中此消彼長。

當被問及制藥企業與保險公司、PBM組織之間的定價談判權力是否發生轉移時，美國最大的PBM公司之一， Catamaran的一位高級副總裁在郵件中寫到：“我們和制藥企業關系良好?，F在，我們正積極和它們開展越來越早的對話和談判，這在以往任何時候都是難以想象的。實現藥品可及和經濟效益最大化是我們所追求的。”

下一次交鋒

PBM領域中收購整合的趨勢愈發明顯，而制藥企業在降血脂和抗癌領域又將有一批革新性的藥物上市。對于這些藥物的定價也將是與高治愈率相匹配的高位價格。因此大多數受訪者都同意一位不愿具名的中等規模的專科藥企業高管的觀點——制藥企業與PBM組織之間的摩擦甚至惡戰不可避免。

這位高管說：“在支付方和像我們這樣的公司之間，雙方互有進退的談判游戲將持續一段時間。我們會給一家PBM組織一個價格，給另外一家另一個價格，然后看看對方會如何反應。而PBM組織會在公眾和患者的壓力下，為緩解輿論的壓力向制藥公司壓價?！?/p>

一些權威人士認為，制藥企業和保險公司、PBM組織下一個交戰的領域就是降血脂領域。該領域中，輝瑞、賽諾菲和安進所研發的PCSK-9抑制劑即將上市。從臨床試驗的結果來看，它們能夠極大地降低LDL膽固醇含量，降低易感人群心血管疾病的發生率。所以，此類產品的定價也將不菲。但更多的專家認為，更有可能讓雙方發生短兵相接的領域是癌癥治療領域。這一領域的新藥被保險公司和PBM組織一致認為并不能提供比現有治療手段更為顯著的治療效果。

一位市場咨詢公司高管表示，丙肝領域發生在吉利德、艾伯維和PBM組織身上的沖突在癌癥領域已經十分常見。“去年上市的幾款抗癌藥定價要比吉利德的Sovaldi高得多，可是報紙或者網上也沒有出現類似的鋪天蓋地的爭吵?！?/p>

但現在，很多醫療健康領域的參與者認為丙肝領域掀起的定價風波將會改變上述情況。然而在癌癥治療領域，PBM組織如果想要取得它們在丙肝治療領域所取得的勝利則要困難的多，因為一不小心他們就可能會因為把某種報銷藥物踢出報銷范圍而被公眾貼上“冷酷無情”的標簽?！耙驗橹Ц斗綄τ谌菀滓疠浾摬粷M的治療領域總是小心的多。”

而許多價格昂貴的抗癌藥物與吉利德、艾伯維的丙肝治療藥物可以治愈患者的療效相比，它們只能延長患者幾個月的生命。所以，即使可能成為眾矢之的，但保險公司和PBM組織針對此類產品的談判是早晚的事情。

彭博社報道稱，快捷藥方公司已經計劃要在癌癥治療領域有所行動，尤其是那些針對PD-1開發出來、定價在15萬美元左右的抗癌藥物。在該報道中，快捷藥方的首席醫學官給他們的行動劃定了時間：“我們要在2016年以前實現對這一領域在定價方面的影響?！?/p>

以往保險公司和PBM公司在決定一個處方能否進入報銷范圍的時候，多少有些碰運氣的感覺，因為它們要面對的是需求未被細分的龐大患者群體。但隨著癌癥治療手段愈發具有針對性，保險公司和PBM組織對于一種新藥價值的判斷有了更多的方法。它們可以通過發展同樣迅猛的診斷試劑和先進的計算方法來判斷一種抗癌新藥是否值得患者使用。以乳腺癌為例，一位報銷策略研究專家稱：“乳腺癌現在已經是一個大概念，因為我們對于不同乳腺癌的分子結構有了更好地認識，所以對于支付方來說，他們決定為患者報銷某種藥品時，就會考慮這個藥對于這類患者是否能真正有用？”。

對于由此帶來的營銷和溝通上的挑戰，該專家說：“醫療服務提供主體應該制定針對特定患者群體的營銷和溝通機制。支付方應該更加直接地與患者交流，而制藥企業則應該努力創造有利于患者和支付方了解其產品的語境。”

PBM的苦衷

醫療費用每年都在上漲，客戶們都在抱怨，所以PBM自然要盡其所能的控制費用，而它們的壓力其實絲毫不低于制藥企業。一位分析人士表示，PBM組織能發揮作用的空間十分有限，因為它們既不能減少醫生端的費用，也不能減少醫院端的費用。

上述Catamaran高管在郵件中透露了PBM組織所面臨的壓力?！拌b于我們所觀察到的專科藥以及藥品市場的整體趨勢，藥品價格上漲、專利懸崖時期結束等原因讓支付方在提供高質量藥品的同時也面臨著嚴重的控費壓力。而與制藥企業簽署部分保密的排他性協議為支付方提供了一條生路。這跟我們現在看到的一樣，排他性協議一旦簽署，那些不能證明自身有明顯臨床優勢、價格又高于其他競爭對手的藥物就會被剔除出外?！?/p>

誰該為患者消費不起的藥品負責

在制藥企業與PBM關系這一問題上，勃林格殷格翰高級副總裁杰夫·胡特認為：“幾年以來，我們目睹了美國醫療環境的變化，這些變化有些來自于《可支付醫療法案》，有些則來自于減少醫療系統的割裂性，加強整體性的措施。所以我們認為改變以往與支付方組織打交道的模式的機會來了?！焙匕凳静指褚蟾窈才cPBM巨頭Anthem以及其子公司HealthCore的合作已經取得進展。HealthCore專注于藥物性價比研究。

而保險公司和PBM組織在“誰該為患者消費不起的藥品負責”的爭議中受到的攻擊雖然比制藥企業少，但它們還是非常希望能夠和制藥企業合作，尋找在越來越強調效益的環境中和諧共存的機會。

HealthCore聯合創始人兼副總裁馬克·雷哈克指出，雙方的合作建立在實際需要和共同關注的基礎上?！拔覀兯龅难芯坎粌H僅是要給出有用的信息，更要能夠在醫療體系之內做出積極地改變。通過合作，我們確定存在于醫療服務提供者和接受者之間的溝壑，并且同時確定有哪些新的治療手段可以用來填補它。這種合作需要用長遠的眼光來看待，而不是彼此只關注自身利益的傳統方式?！?/p>

阿斯利康、禮來也與這兩家公司達成合作。禮來在2014年12月發布的公告中指出，雙方將在存在“共同利益的諸多領域”開展合作。

對于HealthCore與上述三家制藥巨頭的合作，雷哈克的態度實際而又樂觀。他清楚PBM組織與制藥企業之間的緊張情緒，但他也相信雙方不是天生的敵人，更不應該僅僅糾結在價格上。

胡特顯然很同意雷哈克。2014年11月，勃林格殷格翰正式宣布HealthCore成為其研發伙伴?！癏ealthCore吸引我們的原因就是它不是一個單純的PBM組織，而是一個保險公司。所以我們認為，它會更多地從制藥企業如何融入到整個醫療體系中考慮問題，而不是把制藥企業簡單的歸類為成本因素?！贝送猓尯睾筒指褚蟾窈部是筮@份合作的還有HealthCore的數據庫和患者病歷?！拔覀冊诼璺?、糖尿病等慢性病治療領域都十分活躍。這樣的合作可以幫助我們更好地了解患者。令我們興奮的是，到現在為止，彼此之間發現了越來越多可以學習和分享的東西?！?/p>