基本醫療保險稽核統計探究

摘要：隨著我國經濟的不斷發展和改革開放的不斷深入，全面建設小康社會的進程日益加快，我國的醫療制度也隨之不斷地完善，醫療保險體系發生了重大的改變，文章從新醫改條件下的醫療保險政策角度出發，分析了醫療保險稽核統計的措施，同時對如何確保醫保統計數據質量、加大統計數據分析和稽核統計監管力度進行了深入闡述。通過對這些內容的詳細研究，希望能讓大家更加透徹清楚地了解我國的醫療保險政策。

關鍵詞：醫療保險；稽核統計；研究

經濟的不斷發展，我國在民生方面，尤其是當前的教育和醫療兩方面的投入逐年加大，隨著新醫改的政策的出臺，我國城市和農村的醫療保險覆蓋范圍不斷擴大，許多農村人民也已享受上了農村合作醫療，這在很大程度上減輕了當前整個社會的看病難、看病貴的問題，深受廣大群眾喜愛。農村人民也從以前的不愿意接受和繳納醫療保險費轉變為了自動繳納費用，因此，醫療保險這個政策惠及了全國廣大群眾，深入人心。為了讓我國的新醫改和醫療保險政策的改革更加完善和健全的發展，政府設立了專門的稽核統計人員，制定了科學合理的審核、稽核醫療費的工作流程，這是對完善目前醫療保險政策有著非常重大的意義。

一、我國當前醫療保險稽核統計實行的原因

我國的醫療保險政策和國外相比，起步相對較晚，并且政策開始實行的地點多為城市，廣大城市人民率先享受到了醫療保險帶來的好處與利益。此后，隨著經濟的不斷發展，醫療保險工作逐漸起步步入正軌，國家政策的大力扶持使得醫療保險逐漸深入到了農村地區，有力的緩解了當前看病貴看病難和社會矛盾問題，有利于我國構建和諧社會。由于參加醫保人員可通過報銷醫療費而減輕自身負擔，這使得廣大群眾利益得到了保障，因此，加大醫療保險稽核統計力度是非常必要的，此外，當前的醫保制度存在著一些不足和缺陷，如一些定點醫院存在著冒名頂替就醫、發行虛假票據等行為導致高額的醫療保險基金流失，嚴重損害了廣大參保人員的利益，因此，這就要求稽核股加大醫療保險稽核統計的力度。

二、醫療保險稽核統計的主要措施

為了防止國家的高額的醫療保險基金流失以及一些諸如冒名頂替就醫等不法情況的產生，確保醫療保險基金的安全十分重要，因此，在完善我國的醫療保險稽核統計的措施時就應該要綜合考慮到各種情況，不斷完善改進醫?；私y計方法，并且將看病的機構分為三類：定點醫院、異地就醫、醫保機構內部。為了保障人們的利益，分別在醫?；私y計時設立管理科、稽核科、財務科，采取日?；恕⒅攸c稽核和舉報稽核等方式全方位展開稽核統計工作。

（一）健全內外監管機制，嚴把考核關

對定點醫療機構的監督和管理必須從內部和外部兩個方面來進行，就內部而言，在定點醫院必須建立醫療保險監督管理機構和自身的約束機制，使之自覺地進行自我管理，或是對一些醫療審核等情況進行實時監控?？傊?，實施醫保監管必須要做到規范化和制度化，建立起明確的相關制度，嚴格按照章程辦事，對于不安制度辦事的情況給予嚴重行政處罰。同時，除了定點醫院的內部自我監督外，還要依靠外部社會的監督。醫院在進行醫療保險審核和批復時應該實行開放式工作流程，以方便廣大社會人士監督和檢舉。并且把內部監督和外部監督結合起來，健全監管機制，嚴把考核關，醫療保險基金才會得到安全運營保障。

（二）完善結算辦法，嚴把費用支出關

從目前的社會現狀而言，人們的生活滿意度不高很大程度上是由于存在著嚴重的看病貴看病難以及醫患關系緊張的問題。醫療制度與廣大群眾的生活息息相關，因此，醫療服務、醫療保險制度和人們有著密切的聯系。醫療費結算是醫療保險管理的重要手段之一，也是廣大群眾非常關心的內容，所以，完善醫療費用結算辦法也是解決醫患關系緊張的重要途徑之一，為了能夠最大程度的發揮我國醫療保險基金的最大效益，我們必須要健全醫院成本核算體系、形成自我約束機制、維護參?；颊叩尼t療權益。在進行醫療費用結算時必須要滿足以下兩點；一是對醫療費用要進行嚴格的審核。醫療保險的費用報銷必須進行嚴格的二次審核，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失，防止虛報、假報費用等現象發生。二是異地費用稽核。異地醫療的風險防控還缺乏行之有效的手段，對于這種情況的醫療費用報銷方式和流程應該不斷進行完善健全的規定，防止產生過度醫療的現象，造成醫療保險基金的流失和浪費。因此，面對這樣的情況一定要從源頭上完善醫療費用的結算辦法，嚴把費用支出關。

三、確保醫保統計數據的質量

無論是任何行業，統計數據都是非常重要的。對醫院而言，統計數據的質量更尤為重要。在完善醫療保險政策，確保醫療基金不浪費不流失，那么就必須提高統計數據工作質量。統計數據質量表現在真實性、準確性、及時性、適用性等方面，其必須得到必要保障和嚴格質量把關。對于醫院提供的醫療統計數據，必須要有明確的數據收集、整理、匯總、上報的全過程，并且對于數據的保存必須完整。另外，重要的數據必須有原始統計記錄，防止產生一些虛假現象。當前隨著我國計算機、網絡、管理信息系統等信息技術的迅速發展，因此，在進行數據保存時可以憑借計算機網絡不斷對其進行完善，同時，還可以嘗試通過計算機技術識別數據的真實性和準確性。著力進行統計信息網絡建設，提高工作效率。

四、加大對統計數據分析的力度

我國的醫療改革政策一直在不斷發展，新的社會階段出現了新的社會問題和新的情況，面對不同時期的不同特點，我們要與時俱進的找準問題產生的原因及時進行解決。就醫療改革中出現的問題，充分利用眾多的醫療統計數據進行綜合分析，提出措施和建議，深入開展分析和專題研究，為科學決策和管理提供咨詢建議和對策方案，另外，還可以對數據中存在的問題采取一些縱向追蹤和橫向研究相結合的辦法，定期對其進行評估，提高統計數據的使用率，加大數據的統計分析力度。

五、加大醫療保險稽核統計監管力度

要想在當前社會現狀下，持續健康的推進我國醫療保險制度的發展就必須要從以下幾方面著手。一是對一些定點醫院必須從內部和外部兩個層面進行監督，對其進行嚴格的醫療保險審核，防止出現一些虛假報賬等現象。二是把好監控關，規范醫療服務行為，防止亂收費等違規行為的發生，只有醫療服務質量提高才會提升人們的社會滿意度，讓醫療保險制度繼續推行。三是對審核醫療保險報銷內容進行核實，防止基金流失。四是制定相應簡潔的醫療保險報銷流程，以病人為中心，積極為病人服務，提高部門的辦事效率。

六、結語

近年來，新醫改的不斷推進以及農村合作醫療的興起，人們充分感受到了新醫改政策下帶來的好處，因此，醫療保險的工作任務不斷加大，同時也出現了一些違規操作的現象，這些違規現象極大地阻礙了新醫改政策的健康推行同時也極大的浪費了國家資源，這就要求我們必須建立相應的醫療保險專項稽核統計工作以約束工作人員，減少違規現象的產生，確保國家的醫療保險基金切實落到了廣大病人的手上，減輕廣大群眾的負擔。

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（作者單位：灤平縣醫療保險中心）