短期留置Foley導尿管在重度尿道下裂修復中的應用（附160例報告）

目前重度尿道下裂的治療方法種類繁多，而術后尿道瘺及尿道狹窄發生率偏高，導致各種術式的手術成功率均偏低。尿道瘢痕組織是尿道下裂術后修復過程的產物，瘢痕組織過度形成就會產生尿道狹窄，是小兒泌尿外科尚未解決的難題之一。我院于2008年1月～2014年7月采用Duckett術式治療的重度尿道下裂患兒共160例，均進行I期尿道成形術，2008年1月～2011年6月的第一組80例患兒出院前均拔除導尿管，2011年6月以后的第二組80例患兒術后均留置導尿管1～1.5月，有效的預防術后尿道瘺和尿道狹窄的發生，現分別對兩組患兒術后尿道瘺、尿道狹窄等并發癥進行對比研究，并根據結果進行相關分析，得出結論。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組160例，年齡2.5～14歲，平均3.6歲。均為陰莖陰囊型尿道下裂。手術方式均為Duckett術式，其他類型的尿道下裂手術治療不在本次研究范圍之列。

1.2方法 所有患者均行I期尿道成形手術，術中不進行（膀胱或會陰造瘺）尿流改道。雙腔氣囊導尿管根據陰莖發育及尿道粗細選用6或8Fr，經尿道入膀胱引流尿液，陰莖腹側距離冠狀溝1cm處橫斷尿道板，包皮背側距離冠狀溝1cm環形切開包皮內板，將陰莖皮膚、皮下淺筋膜脫套至陰莖根部，充分松解陰莖腹側索帶，做陰莖勃起試驗根據陰莖下彎程度，采用背側白膜縱行緊縮以矯正下彎，背側包皮切取一保留血管蒂島狀皮瓣縫合成管狀尿道，即Duckett尿管，并從陰莖的右側轉移至陰莖腹側，修剪并游離原尿道外口。其Duckett尿管與原尿道外口呈斜面吻合，遠端尿道于陰莖龜頭腹側隧道穿出并固定至龜頭頂端，將背側游離之血管蒂從陰莖右側轉至腹側，覆蓋新成形尿道，松解雙側陰囊精索外筋膜及提睪肌，覆蓋尿道吻合口，背側包皮正中蝶狀剪開后包繞縫合至陰莖腹側。

兩組患者中，均于術后4～6d打開陰莖包扎，術后10d左右非留置導尿管組患兒，拔除導尿管出院，留置導尿管的患兒放置雙腔氣囊導尿管1～1.5月，患兒帶管返家護理，術后1～1.5個月來院拔出導尿管試行排尿。

2結果

所有患者隨訪3～36個月，留置導尿管組和非留置導尿管組共160例患兒術后并發癥見表1。留置組與非留置組患兒拔除導尿管后出現尿道口狹窄的患兒，行間斷尿道探子擴張尿道2月，方收到滿意的效果。效果欠佳者，行尿道造口術，術后6個月再次行尿道成形術。

所有患兒的病例資料根據術后出現尿道狹窄、尿道瘺、拔除導尿管后仍需間斷擴張尿道等病例數進行四格表檢驗，經SPSS20.0進行分析。從中得出結論：不論是尿道狹窄和尿道瘺發生率，還是拔除導尿管后需要再次間斷擴張尿道的患者，留置導尿管患者均明顯減少，說明尿道下裂術后留置導尿管可明顯降低術后并發癥的發生。其中尿道瘺的患者中，留置導尿管組患者中的4例，均為針眼狀瘺口，而非留置組中的10例，6例為尿道裂開，長度在0.5～1cm，而只有4例出現針眼狀瘺口。術后隨訪3～24個月，均排尿通暢，尿線粗，擴張治療尿道狹窄的13例患兒均排尿正常，尿線粗，排尿時間均縮短到1min之內，查B超均無殘余尿。

3討論

目前國內外對尿道下裂的治療方法有200多種[1]，術后尿道瘺及尿道狹窄為尿道下裂修復術后兩大主要并發癥，如何預防尿道瘺和尿道狹窄一直以來是尿道修復成功的關鍵[2]。尿道下裂術后尿道狹窄一般于尿道修復后1年內出現[3]，是小兒泌尿外科尚未解決的難題之一，一直困擾著眾多的小兒外科醫師。國內劉星等[4]對雄性新西蘭大白兔尿道動物實驗中，在Mathieu， Snodgrass，Onlay各實驗組中，尿道組織在修復術后保持較長時間成纖維活性，說明重建尿道的愈合方式與皮膚不同，這可能是尿道下裂術后尿道狹窄形成及漸進加重的病理基礎。鑒于術后尿道狹窄可能會漸進性加重這一高發病特點，我們試行留置導尿管，以達到持續擴張尿道的功效。有研究表明[5]，在尿道內，尿液與粘膜接觸及尿外滲導致炎癥反應持續存在，可導致成纖維細胞功能活躍，進而細胞外基質大量沉積而形成瘢痕增生和管腔狹窄。所以，設法減輕尿液刺激引起的炎癥反應程度、將有助于預防和減輕術后尿道瘢痕增生和尿道狹窄。而本文中的第二組患兒導尿管的留置恰好可以避免尿液的反復沖洗刺激，避免了瘢痕組織接觸尿液所致的炎癥反應。

尿道狹窄主要癥狀是排尿困難、尿線細或呈滴瀝狀，尿痛和感染。目前多數醫院還是使用尿道探子對尿道狹窄的患兒進行間斷擴張，一般3～7d擴張一次，患兒較痛苦，若在麻醉下擴張則需承擔多次麻醉風險及更多費用，且擴張時易損傷尿道，易出現瘢痕攣縮，加重尿道狹窄，筆者接收過外院收治的反復擴張后損傷尿道的患兒多例，有的形成局部瘢痕，有的形成夾道，患兒痛苦不堪。目前認為尿道內切開術是創傷性尿道狹窄的首選療法，但復發率較高，2年內有75%復發[6]。1980年，Fabian[7]首次應用螺旋形金屬支架治療成人前列腺增生引起的尿路梗阻取得滿意療效；1988年，Millroy[8]應用不銹鋼網狀支架治療成人球部尿道狹窄也取得成功；1994年，Buson等[9]對142例患兒行尿道成形術，65例術后留置多孔硅膠尿道支架引流尿液，另37例不留置尿道支架。結果發現未留置支架組中有7例（18.9%）患兒發生尿瘺、尿道外口狹窄等并發癥，而前者僅3例（4.6%）發生此類術后并發癥，兩者對比差別有統計學意義。國內劉榮福等[10]報道使用軟性導管尿道擴張治療兒童尿道下裂術后尿道狹窄，方法中必須使用較細的斑馬導絲，考慮到有誤傷尿道的可能，本文中提到的擴張是在原導尿管未行拔除，直接留置于體內，對尿道不存在誤傷的可能。第二組患者出現尿道狹窄和尿道瘺均偏少，說明留置導尿管可以使得術后出現尿道瘺的患兒避免瘺口過大，以降低二次手術尿道瘺修補的難度。

有學者提出長期留置導尿管導致泌尿道感染的問題，筆者觀察第二組患者，只要患兒保證每天正常的攝水量，泌尿道感染很少出現。而尿道口分泌物的情況多有發生，據筆者觀察，患兒出現尿道內分泌物多在術后7～12d，在這段期間，輕輕按壓患兒陰莖腹側，多可從陰莖頭新成形的尿道口排出膿性分泌物，稱之為排管反應，該段時期過后，膿性分泌物即明顯減少。第二組患兒出院后導尿管固定于下腹部，將尿袋放置于斜挎包內，待尿袋達到半量時及時放出，每日定時擠壓尿道以排出尿管周圍分泌物。硅膠雙腔氣囊導尿管留置導尿具有對新成形尿道持續擴張、避免尿液沖擊尿道薄弱區域、生物相容性好，有利于尿道創口的愈合，而且該導尿管可以在尿道及膀胱內放置較長時間，可以有效避免術后初期因尿道水腫或后期因瘢痕增生而造成的尿道狹窄。該導尿管軟硬適中，具有良好的彎曲性，對尿道黏膜刺激小，尿道保持持續擴張狀態，避免多次擴張損傷尿道或形成假道，材料來源簡單方便；雖然留置導尿管對患兒生活帶來了諸多不便，但針對目前尿道下裂術后的尿道瘺和尿道狹窄的發生率較高，尚無一個療效確切的辦法進行預防，本文針對尿道下裂術后尿道狹窄形成及漸進加重的病理基礎采用針對性治療，療效確切，可有效預防尿道下裂術后尿瘺及尿道狹窄的發生。

參考文獻：

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[9]Buson H， Smiley D， Reinberg Y， et a1.Distal hypospadias repair without stents：is it better [J]. J Urol，1994，151（4）：1059-1060.

[10]劉榮福，邢金春，陳實新，等.軟性導管尿道擴張治療兒童尿道下裂術后尿道狹窄[J].中華小兒外科科雜志，2006，27（9）：494-495.編輯/申磊