不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療探討

摘要：目的 探討不穩定性心絞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死患者（NSTEMI）的診斷和治療情況。方法 選取62例UA和NSTEMI患者為研究對象，均采取相關影像學及實驗室檢查，結合臨床表現進行病情分級，及時給予藥物、介入治療，觀察患者心絞痛改善情況。結果 不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者心肌損傷標記物明顯升高，規范治療后心絞痛分級明顯改善。結論 心肌損傷標記物檢測可作為診斷不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的重要指標，積極合理的治療能改善患者的預后。

關鍵詞：不穩定性心絞痛；非ST段抬高心肌梗死；診斷/治療

不穩定心絞痛（UA）和非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）是ACS（急性冠脈綜合征）的臨床表現之一。急性冠脈綜合征最主要的原因是易損、不穩定性和有血栓形成傾向的斑塊在冠脈內形成血栓，導致心肌缺血，患者發生心前區劇烈疼痛。依據冠脈官腔是否完全閉塞，分為ST段抬高性心肌梗死和非ST段抬高心肌梗死，后者同時伴有不穩定心絞痛[1]。不穩定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者的臨床危險程度不同，分期及預后也不一樣，應結合臨床表現及全面輔助檢查及時確診UA和NSTEMI患者，盡早進行有效的治療，以改善患者預后。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年2月～2014年1月我院心血管科收治的62例UA和NSTEMI患者納入研究對象。男41例，女21例；年齡56～73歲，平均（61.3±5.47）歲。病程2～11年，平均（5.8±2.39）年。排除年齡超過80歲、存在嚴重性心力衰竭、藥物不可控制的高血壓及血小板數量異常的患者。本研究經醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2診斷 參照中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會制定的《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》[2]標準，結合患者臨床表現和相關影像學及實驗室檢查結果進行診斷。

1.2.1輔助檢查 所有患者均采取超聲心動圖監測患者室壁運動情況、運動心電圖評定患者的心臟運動耐量和分級、血管造影判斷心肌缺血情況，心肌負荷量檢查補充心電圖及推測患者預后。實驗室檢查心臟標志物（肌紅蛋白、CK-MB、cTnT和cTnI），依據心臟標志物增高程度及持續時間，對UA和NSTEMI的危險性作出相應的診斷。

1.2.2心絞痛病情分級診斷 依據以上相關檢查結果，結合臨床病理學診斷，對患者進行高度危險性、中度危險性及低度危險性患者劃分。病情危險程度診斷標準如下：①低危UA和NSTEMI：檢查前15d內發作；心絞痛發作時心電圖無明顯變化；臨床輔助檢查均為陰性；心臟標志物檢查結果未升高。②中度危險：靜息時出現胸痛癥狀，時間持續20min，含服硝酸酯類藥物可改善；心電圖T波明顯倒置；有心肌梗死及使用阿司匹林病史；體檢陰性；心臟標志物一定程度增高，cTnT（0.01～0.1）ug/L。③高度危險：心絞痛呈進行性加重，持續時間>20mim/次；心電圖顯示ST段壓低（幅度>0.05mV）、室性心動過速；有心肌缺血病史，心臟標志物升高明顯，cTnT>0.1ug/L。出現以上1項及以上指標異常即可診斷為相應高度危險性UA和NSTEMI。

1.3治療 參照《不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南》標準對所有患者進行及時的治療。

1.4療效評定 參照美國心臟學會制定的新的診斷標準（2007年）評定患者治療前后心絞痛的等級改善情況[3]。I級：日常基本活動不會發作心絞痛；Ⅱ級：日常基本活動受到限制，200m以上行走、登高及情緒激動時均可發作；Ⅲ級：日常基本活動明顯受限，步行<200m；IV級：靜息狀態即會發作心絞痛。

1.5統計學處理 采用SPSS16.0軟件對數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，計數資料用[n（%）]表示，分別采用t檢驗和χ2檢驗，以P<0.05表示具有統計學差異。

2結果

2.1心肌損傷標記物檢測 不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者心肌損傷標記物明顯升高，且心臟肌鈣蛋白（cTnT和cTnI）出現時間早、持續時間長，見表1。

2.2治療前后心絞痛分級改善情況 治療后心絞痛分級明顯改善，前后差異比較有統計學意義（P<0.05）。

3討論

根據患者的臨床表現結合輔助檢查快速做出診斷、正確評估低度危險性、中度及高度危險性，分別制定合理的治療方案，及時進行藥物和其他治療，是提高治療效果、改善不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死患者預后的關鍵[4]。

UA和NSTEMI患者危險性程度不同，預后及治療效果存在較大差異，因此臨床治療方式也各不相同。急性期UA/NSTEMI患者均需臥床休息，低流量吸氧，持續進行心電監護等。低危患者留院觀察24～48h，心電圖無缺血表現、CK-MB無升高、肌鈣蛋白正常，且留觀期間未再次發生心絞痛，則可回家休息。對中危、高危患者，尤其是心臟肌鈣蛋白升高的患者，則應住院強化治療，無效者早期進行介入方式治療[5]。

①抗缺血治療：硝酸甘油0.5mg舌下含服或靜脈滴注，5～10min后可重復使用一次。②抗血小板與抗凝治療：阿司匹林高危患者起始劑量200mg，中危患者起始劑量150mg，然后按（75～150）mg/d的劑量使用。低分子肝素起始劑量60～70IU/Kg靜脈團注，維持劑量（12～15）IU/Kg-1。治療期間觀察并控制凝血活酶時間（APTT）在對照值的1.5～2.5倍左右。③他汀類：阿托伐他汀。24h內急查血脂水平，并給予大劑量他汀類藥物治療，可明顯改善患者預后[6]。④冠狀動脈血管重建治療。本研究中，經積極規范治療后心絞痛分級明顯改善，Ⅰ級（20.97）vs（33.87），Ⅳ級（8.06%）vs（1.61%），證實及時診斷、早期治療可提高UA和NSTEMI治療效果，改善患者預后。

參考文獻：

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[2]中華醫學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南[J].中華心血管病雜志，2007，35（4）：295-304.

[3]馬禮坤.美國心臟病學院和美國心臟學會新的不穩定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死的診斷和治療指南解讀[J].臨床內科雜志，2007，24（12）：808-810.

[4]穆展，吳志紅，閆書彩，等.急性冠脈綜合征患者血清Adropin水平變化及意義[J].中日友好醫院學報，2014，28（05）：273-276.

[5]揚光，史忠，趙曉輝.地西泮急診治療不穩定性心絞痛/非ST段抬高性心肌梗死的臨床研究[J].重慶醫學，2010，39（15）：2009-2011，2014.

[6]郭清芳，李星新，賴曉霏.IMA、hs-CRP、MYO、CK-MB、hs-cTnT 聯合檢測在急性冠脈綜合癥診斷中的價值比較[J].國際檢驗醫學雜志，2014，14：1861-1863.編輯/申磊