根管治療失敗的原因分析

摘要：根管治療術是目前國際牙髓病學界在治療牙髓病、根尖周病方面的最基本方法和最佳選擇，隨著口腔技術的不斷提高，根管治療術已經顯得越來越重要。根管治療的目的在于嚴密充填根管系統，消除病原刺激物進入根管系統的途徑，隔離、封閉殘留于根管中的病原體，預防根管系統再感染。根管治療的成敗與許多因素有關，如病例的選擇、微生物因素、解剖因素、根管的感染狀態、根管系統的復雜性、根尖周病變的情況、根管預備的質量、根管器械的選擇、合理用藥、無菌操作情況、術后患者咬合功能的調整和冠的修復情況、術者的技術水平等密切相關。本文對根管治療的失敗原因進行綜合分析，以期提高臨床醫生對根管治療過程中存在問題的認識和理解。相信隨著科學技術的發展，根管治療的技術會更趨完善，根管治療的成功率也將進一步提高。

關鍵詞：根管治療；失敗；原因分析

牙髓病和根尖周病是口腔科常見病、多發病，根管治療術是其有效的治療方法。根管治療是利用機械和化學的方法，盡量去除根管內的感染源，嚴密充填根管，將根管內極少量的殘存細菌有效封閉，防止發生根管再感染，從而使血液循環豐富的根尖周組織發揮其防御和再生功能，預防或修復根尖周病變[1]。雖然根管治療能治療大部分牙髓病和根尖周病，但是因為受到口腔環境的復雜性、根管治療的用藥局限性、患牙的解剖變異、根管堵塞鈣化以及口腔科醫生的技術水平等影響，失敗的病例時有發生[2]。本文對根管治療失敗的原因進行綜合分析探討，積累經驗，盡量減少根管治療后的失敗。

1 患者自身因素

根管治療失敗的發生率一般隨年齡的增長而增加，至40～60歲達最高峰。但60歲患者的發生率卻稍有下降，可能與老年患者根尖部多有鈣化，感染殘屑很少超出根尖孔有關。老年人常伴有全身系統性疾病，因此，對于有明確細菌感染、病毒感染期，如上呼吸道感染、糖尿病等疾病的患者應該及時用藥，同時應請專科醫師對病情不穩定的系統性疾病進行會診，協助治療，同時要注重對患者進行及時的、必要的心理疏導。對于根尖周炎，糖尿病患者術后疼痛（Ⅱ級+Ⅲ級）的發生率較非糖尿病患者高，這除了與患牙本身感染較重，病變范圍較大等原因以外，還可能與糖尿病患者對于根尖周組織的炎癥反應較重有關[3]。

2 微生物因素

根管內細菌的持續存在是導致根管再感染，根尖炎癥持久化的重要因素，易導致根管治療失敗。研究發現，根管治療失敗的病例，根管根尖部均有一些細菌存在，而根尖部常常是根管預備的盲區。存在于根管內狹窄區、側枝根管、根尖分歧以及牙本質小管內的細菌不易清除，容易導致再感染，使根管治療失敗[4]。根管內的感染，常和根管內微生物的種類、微生物定植的位置、微生物存在的形式有關。如果根管壁中微生物以生物膜的形式存在，在根管治療時，生物膜能抵抗根管沖洗液的沖洗作用，不易被化學和機械預備所清除，從而殘留于根管壁。殘留的細菌處于營養缺乏和低氧張力的環境中，可形成微生態結構的生物膜，細菌代謝緩慢、耐用性增強，成為根管治療失敗的感染因素中重要的感染源[5]。感染根管內，細菌的種類存在著一定的多樣性。細菌感染的定植部位，可以在根尖周組織中，同時也可以在根管系統內。根管系統內的牙本質小管、側枝根管、主根管、根管峽部、根尖分歧，均可以成為細菌的定植場所。感染根管內的細菌，一旦侵入牙本質小管，將感染深層牙本質，從而更難以清除干凈。定植在根管系統內的細菌，種類呈顯一定的多樣性，如果采用傳統細菌厭氧培養技術，則每個感染根管內可檢測出1～12種細菌，采用分子檢測技術，則可檢測出約20.2種細菌。結果顯示，這些存在的細菌，涉及到多個菌屬，包括梭桿菌屬、放線菌屬、普雷沃菌屬、卟啉菌屬、消化鏈球菌屬、優桿菌屬等，以專性厭氧菌為主[6]。有研究表明，根尖周炎、牙髓壞死組，在根管治療期間，其疼痛的發生率為27.81%，明顯高于急性和慢性牙髓炎組的9.72%（P<0.05）。治療期間及治療后嚴重的疼痛，一般均發生于死髓牙，而這種情況在活髓牙則極少發生，或發生率低。上述情況的出現，是因為在死髓牙的根管內，有大量的、以厭氧菌感染為主的，混和細菌的感染存在，其中，主要是產黑色素類菌群，厭氧菌產生的酶、內毒素具有一定的生物活性，是口腔內潛在的致病因子。壞死牙髓內的細菌和毒素還可以通過根管預備和根管器械或根管沖洗液以及藥液進入到根尖周組織中，引起炎癥，并可作為抗原物質，導致免疫反應的發生[7]。

3 解剖學因素

有研究表明，后牙在治療中及治療后，較前牙易出現疼痛和腫脹。其原因是，從解剖學上分析，進入髓腔的神經分布較前牙多，后牙的神經分布較前牙廣泛，行開髓術后，后牙的疼痛較前牙明顯。從髓腔結構上來分析，后牙的根管系統結構，相比前牙要復雜得多，因此，根管治療的難度較前牙大，在根管治療中，遺留殘髓和根管消毒不徹底的可能性也相應增加，因而，根管治療術中及術后疼痛、腫脹發生率高[8]。單根牙的根管治療效果要好于多根牙，較單根牙而言，多根牙的清潔、成形更不易徹底，因此，下頜磨牙根管治療的成功率最低。同時，這也提醒臨床醫生，根管治療術前對于一些多根牙的整體判斷，更要嚴格、詳盡一些，對于多根牙的治療，更要考慮到術后失敗的可能性[9]。很多患牙的牙根變異較大，不僅存在一個根尖孔，可能還有小分叉，主根尖孔不在根尖的比例約為53.59%。一部分牙根存在側枝根管、副根管等，而常規的器械及根管充填材料，由于受到本身因素的限制，無法達到相應的位置。根管口的位置、數目和根管的類型均可影響到根管治療的成功率。臨床醫生對于根管形態、結構的認識不足，可導致治療過程中根管的遺漏。上頜第一磨牙近中頰根第2根管，因其根管口隱蔽，根管窄小而常被遺漏。下頜前牙和第一前磨牙根管形態的變異發生率也比較高，在這種情況下，很容易遺漏根管，引起病變存在，導致根管治療的失敗。因為根管系統的側支根管和副根管，是連接牙髓、牙周組織的通道，其部位的特殊性，常使根管器械和根充材料無法充分達到其位置。牙根數目異常，根管系統的復雜多變，可直接影響根管預備和充填質量。年齡的因素也不容忽視，隨著年齡增大，患者髓腔、根管均出現增齡性變化，導致髓腔變小，根管逐漸變細、堵塞。當牙髓長期受到外界的刺激，如磨損、創傷和齲壞等時，髓腔則會發生部分鈣化、全部鈣化，從而增加了根管治療的難度，導致根管治療療效欠佳，甚至失敗。

4 醫源性因素

口腔科醫師在治療期間，如果無菌意識不強，難免會使所使用的器械和藥物被污染，如探針、測量儀和沖洗液等，一旦沾染致病性細菌，則可引起醫源性感染。醫務人員應盡量提高無菌意識，做到無菌操作，使這種影響因素盡量降低到最低點[10]。有研究表明，60%的根管治療失敗，是由于根管充填不嚴密造成的。根管充填后，在根管充填材料和牙體組織之間，存在微小的界溝，從而形成了細菌、組織液和化學物質的通道，導致充填后微滲漏的發生。細菌從患牙的冠方進入根尖周組織的過程中，需要突破兩層屏障：①冠部屏障，②根管屏障，這兩層屏障對于抵抗冠滲漏至關重要。暫封材料作為冠部屏障，會導致冠滲漏的發生，在常用的暫封材料中，以ZOE的屏障效果最差。根管屏障作為冠向封閉的第二道屏障，要求根管充填材料應嚴密、徹底地充填整個根管。玷污層可影響根管充填材料與根管壁的密合性[11]。根尖欠填，根尖周組織液可回滲到欠填的根管，使殘留的細菌，從滲透入到根管的組織液中獲取營養，繼而引起根尖再感染，最終導致根管治療失敗。引起根管欠填的因素很多，例如，在根管治療過程中，因采用上下推拉方式擴挫根管，而產生\"活塞效應\"，使切削的牙本質碎屑堆積于根管的根尖段，當這些碎屑未徹底清除干凈時易欠填。此外，由于器械使用不當，根管擴大過程中形成根尖區臺階，使根管充填物不能順利達到根尖，導致根管欠填[12]。使用良好的根管充填材料，也是減少根管治療疼痛的有效方法。氧化鋅糊劑是傳統的根管充填材料，根管的封閉性能差，與機體的生物相容性低，氧化鋅糊劑微縫隙較大，易發生微滲漏，從而影響根管充填的遠期療效[13]。研究顯示，牙根縱裂也是根管治療后容易發生的并發癥，它是多種因素綜合復雜作用的結果。其中，最常被提到的原因之一，是根管治療后牙本質脫水，牙齒變脆。根管治療過程中導致的牙體組織改變是另一個原因。因為根管治療后，牙齒的強度直接和剩余的健康牙齒組織的量有關。而剩余牙體組織的量，又受根管治療過程中每個步驟的影響。在進行根管預備過程中，口腔醫師應盡量徹底去除根管壁感染物質，避免對牙體硬組織的過度切削。根據患牙牙根的具體情況，選擇合適的根管預備器械、根管預備方法以及根管充填材料。提倡多使用鎳鈦器械，嚴格規范操作的每一個步驟，以增加牙根的抗折性[14]。在根管預備過程中，可能發生的失誤有以下幾個方面：①臺階形成，根管預備器械難以直接進入到根尖部，與根管中臺階的形成有直接的關系，鈣化根管、發生解剖變異的根管也極容易出現臺階；②根管壁穿孔，這種情形多是由于臺階或突起形成，為了消除突起，過度使用器械預備根管，尤其是使用機用器械，更容易造成根管壁的穿孔。另外，預備釘道時的方向偏移根管的走向，也常造成根管壁的穿孔；③根管長度喪失，有時在根管預備過程中根管長度喪失；④根管阻塞，牙髓的鈣化或部分鈣化出現時，容易導致根管預備過程中根管阻塞；⑤器械分離[15]，隨著鎳鈦器械在根管治療中的廣泛應用，器械折斷的幾率，在數量上呈現相對快速的增長。由于鎳鈦器械的螺紋比較寬大，一旦折斷于根管內，則不易被取出，如果在根尖區折斷，取出的難度更大。因此，使用鎳鈦器械進行根管預備，要嚴格遵循操作步驟，不跳號，不使用疲勞器械，熟悉器械的性能，盡量避免器械折斷于根管內[16]。

綜上所述，我國近年來在根管治療的臨床應用和基礎研究方面，均取得了明顯的進步，已經達到或者接近國際水平。盡管根管治療至今還存在許多難以解決的問題，但它仍是目前治療牙髓病、根尖周病的首選方法。只要嚴格掌握適應證，規范操作技術，在臨床應用上注意諸多細節，我們有理由相信，隨著科學技術的發展，根管治療技術將更趨完善，根管治療的成功率也必將進一步提高。

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編輯/蘇小梅