急性膽囊炎手術后感染治療的易忽視因素

摘要：目的 研究在臨床上多發術后感染易被忽視的因素。方法 兩組患有急性膽囊炎的患者，每組各有10例，第一組10例患者術后接受靜點甲硝唑消炎；第二組10例患者接受甲硝唑靜點，以及口服鏈霉素進行抗感染，消炎治療。并記錄兩組患者出院時間。結果 在除去某些不可忽略的因素后，在術后嚴重感染的病房中，患者出院的時間被延長；在加強換藥器械清潔度的醫院的病房，患者出院較早；在使用二聯抗生素的病房，患者傷口恢復的較快。結論 在創傷感染治療的過程中，我們必須要注意對醫源性感染，細菌被膜的控制，以及聯合使用抗生素的規范，才能盡量避免感染的再次發生。

關鍵詞：生物被膜；醫源性感染；抗生素；細菌；HIV

Abstract：Objective To determine the effect of wound infection treatment easily neglected factors in the clinical. Methods Two similar groups of 10 diseases of acute cholecystitis were studied.In the first group，ten diseases were metronidazole injection solution，and in the second group，ten diseses were streptomycin and metronidazole injection solution.Through these examples，we can make sure some factors about wound infection treatment easily neglected factors.Results In the removal of certain factors that cannot be ignored.Patients with severe infection after surgery ward，discharge time extended.In strengthening treatment equipment cleanliness ward，the patients discharged from hospital earlier.In the dual use of antibiotics，patients wound recovery faster.Conclusion In the process of wound infection treatment，iatrogenic infection，we must pay attention to the control of bacterial capsule，and on the combined use of antibiotics，to avoid infection from happening again.

Key words：Biofilm；Iatrogenic infection；Antibiotic；Bacteria；HIV

在我國大部分醫院內的普通外科診室中，醫生所接診的患者大多是創面已經不能自主愈合，并且需要后續手術的治療，因此一名臨床醫生的診斷和用藥對于一名患者的后續手術和繼續治療是非常重要的，可是現今在我國的醫療機構中對于手術器械上的細菌被膜，以及醫源性感染的控制是遠遠不夠的，而且對于引起患者持續性的化膿感染，醫務人員常常采取的是聯合使用抗生素的方法來治療。

1資料與方法

1.1一般資料 2014年1月24日～2月11日我科共收治膽囊結石怑急性膽囊炎患者20例，年齡39～53歲，平均年齡44歲，男性10例，女性10例，性別比為男：女=1：1。

1.2方法 患者住院后即行各種常規檢查及專科檢查，并輔以CT，腹部彩超等輔助檢查，明確膽囊的結石數量及炎癥程度，排除麻醉以及患者患其他疾病等因素，并均采取手術治療。10例術后采取靜點甲硝唑溶液消炎，并與感染程度較輕的在兩間病房接受治療。另10例采取靜點甲硝唑及鏈霉素的聯合用藥等進行治療，并與感染程度較重的患者在一間病房。

2結果

針對這20例接受手術治療的患者，考慮術后的一般治療，與麻醉恢復程度，以及護理條件均相同的條件下，其中接受聯合使用抗生素治療的9例于4d后出院，但傷口的恢復均為紅腫，需作進一步的消炎及抗感染治療，接受單一使用消炎藥物的抗感染治療的9例患者5d后出院，恢復時間較長，但手術傷口恢復較好，無明顯腫脹的表現，剩余余1例因術中患者在接受膽囊切除術時，而誘發曾手術的肝臟出血，所以留院治療，另外1例由于患者為高血壓，和冠心病，術后搶救存活，并進入ICU病房觀察，最后由于多器官衰竭而導致死亡。病情較輕的兩間病房的患者均提前出院，傷口恢復良好。而病情較重的兩間病房，出院時間均有所推延。

3討論

3.1醫源性感染是患者交叉感染和HIV感染的來源 主要是指醫療器具不潔，造成接受醫療服務者感染HIV，其中也包括醫護人員在提供醫療服務時，暴露于感染者/患者的體液中[4]。在我國臨床治療中大部分患者均會采取靜點治療，或者與醫療一次性器械有關的輔助治療，這樣可能會導致患者出現不同體征的新感染灶，特別是護士在外科病房未按醫院要求，錯誤處理了1例患者的傷口上，使其換藥所用工具上附有金黃色葡萄球菌，在未按規定消毒后又投入了另1例患者的消毒，包扎，處理，那么交叉性感染是不可避免的。如果是引起的患者炎癥嚴重復發，則會使患者留院觀察時間較長，如若醫護人員攜帶HIV病毒，則會導致感染HIV。但是針刺傳染HIV的機率與針頭的特性（空心或實心）、針刺的深度，針頭有否可見的血液，患者的感染階段（會2個月內死亡）以及被扎傷者的遺傳特性有關。不慎被污染HIV的器具如針頭刺傷皮膚，或粘膜直接接觸到含有HIV的體液，單次暴露的傳播概率為0.3%～0.5%。目前對于感染后，服用抗逆轉錄病毒藥物，可有效降低發生HIV感染的危險。醫源性感染已成為美國的第四位死因[1]，導致每年有8.8萬人死亡，患者住院日延長，如外科傷口感染延長住院日8.2d，泌尿系感染延長1.4d，醫源性肺炎延長1～30d。因醫院感染增加的醫療費用每年大約46億美元。在我國，住院死亡患者中約22.22%的死因，直接或間接與醫院感染有關，每例增加的醫療費用約2400～14000元人民幣，延長住院日15～18d。可見醫源性感染是醫院重要的感染源，這對完善我國醫療衛生體制具有重要的意義。

3.2細菌被膜使抗生素的藥效下降[2] 細菌粘附于接觸表面，分泌多糖基質，纖維蛋白，脂質蛋白等，將其自身包繞其中而形成的大量細菌聚集膜樣物。在臨床上該情況是與手術器械消毒息息相關的，常用的殺菌消毒方法有，烘烤箱，以及高壓滅菌消毒，之所以細菌被膜不容易被清除，是因為其中的營養限制學說，即被膜菌生長速度減慢，生物被膜內營養物質，氧氣的消耗以及代謝廢物的聚集都可促使細菌進入一種非生長狀態，也稱為饑餓狀態。有一種學說認為被膜菌獨特的表型結構是與其耐藥密切相關，研究最為深入的是銅綠假單胞菌，銅綠假單胞菌獨特的生物學特性，與其生物被膜形成及高密度性密切相關。這種狀態下的細菌對抑制其生長的抗生素幾乎完全不敏感[3]，現代研究中對磷霉素和氨基糖苷類藥物的應用已經發現可以抑制銅綠假單胞菌（PAO1）的生長。對于這種被膜有一個很明顯的特征就是細菌密度高，細菌之間的空間狹小。不溶于水的胞外多糖是其中的主要成分，構成被膜菌生長的外環境，其特殊的空間結構能夠對被膜菌形成有效的保護。生物被膜中大量的胞外基質以及菌株之間的狹小空間，成為阻礙抗生素穿透生物被膜的一道屏障。在這種狀態下[4]，抗生素只能殺滅生物被膜表面的微小細菌，而不能充分滲透到深部細菌來發揮效用。在臨床的手術器械中這部分細菌聚集在手術器械的某個部位，這些細菌形成菌膜結構，成為慢性感染的重要原因，也是臨床創傷感染中最易忽視的一種原因。另外對于大腸桿菌和葡萄球菌所形成的被膜正在研究當中。

3.3針對臨床創傷感染的聯合用藥 目前在臨床上采取的是對患者聯合使用抗生素，但這需要將多種市場上銷售的抗生素在患者身上做臨床試驗，采用一種患者對之敏感，且耐藥性差的抗生素，對于抗生素的聯合使用，通常是在不確定原因出現的嚴重感染或敗血癥，和單一使用抗生素不能起到明顯的作用，以及針對那些長期使用同一種抗生素的患者。就像材料中分析的甲硝唑和磨碎的鏈霉素，但需要注意的是兩種或幾種抗生素的使用可能會出現四種不同的情況，①協同，②無關，③拮抗。于此同時更要注意[5]，如臨床上常把青霉素和磺胺嘧啶納聯用，作為對球菌所致腦膜炎的首選藥，但由于磺胺嘧啶鈉呈堿性，可使青霉素失效而失去殺菌效能，兩者混合實質上只有磺胺起作用，因此不能用磺胺嘧啶鈉稀釋青霉素，而應將它們分別注射。總之，抗生素的聯合應用是一個十分復雜的問題，其療效受多種因素制約。同時，抗生素相互作用的不良反應發生率，也與所聯用的藥物種數成正比。合理的聯合用藥，必須建立在臨床醫學和藥理學的基礎上，才能充分發揮其療效，防止不良反應的發生。因此，千萬不要把抗生素盲目濫用。臨床應用時，一般以二聯為宜。多種抗生素聯用（尤其是三聯、四聯），不但增加了生產成本，而且還可能降低藥物療效，加速耐藥菌株出現，弊多利少，實無必要，所以抗生素的聯合使用是患者恢復的重要保障。

參考文獻：

[1]劉勝文.醫源性感染的十大原因[J].中華醫院感染學雜志，2010，3（19）.

[2]范燕，王睿.磷霉素與氨基糖苷類藥物聯用對銅綠假單胞菌生物被膜的影響[J].中國藥物警戒，2010，9（9）：1-4.

[3]賈文祥.醫學微生物學[M].北京：人民衛生出版社，2010，8，01：487.

[4]丁選勝.抗生素安全合理應用手冊[M].北京：人民衛生出版社，2011，1，1：950.

編輯/孫杰