血管鞘內胃癌淋巴結清掃的意義與風險研究

胃癌在我國居腫瘤死亡第二位，根治性手術仍是其可能獲得治愈的唯一方法，而淋巴結清掃是根治性手術的重點、難點和爭議的焦點。雖然D2淋巴結清掃作為進展期胃癌的標準術式已被廣泛接受，但對于術中血管鞘的處理目前仍存在較大爭議。所謂胃癌血管鞘內淋巴結清掃是指在清掃動脈周圍淋巴結時沿動脈外膜和血管鞘之間的薄層間隙為剝離界面，徹底切除血管鞘內外血管、淋巴、神經等組織，裸化血管使其脈絡化和骨骼化，而鞘外清掃則保留血管鞘及其表面神經纖維，清除鞘外淋巴等組織。相關的提法還有脈絡化和血管骨骼化淋巴結清掃術，但其定義和彼此間的界定尚不明確，為表述方便，本文將鞘內及血管骨骼化視為脈絡化淋巴結清掃（VLND），而鞘外為非脈絡化淋巴結清掃（NVLND）。部分學者倡導進行血管鞘解剖的VLND手術，認為VLND不但使得胃癌淋巴結清掃既徹底又便捷，能在不增加手術并發癥的前提下降低局部復發率、提高胃癌患者生存率。但多數學者認為該術式僅增加了手術觀賞性，并未提高根治效果，反而帶來血管損傷的巨大風險，因此持反對態度并提倡血管鞘外清掃的VLND術式，到底孰是孰非，本文結合現有文獻資料，就胃癌手術中行血管鞘內淋巴結清掃的意義與風險進行分析和展望。

1胃癌鞘內淋巴結清掃的意義

胃壁內各淋巴管網匯集成較大淋巴管后穿出胃壁，向胃大小彎匯聚，合成較大淋巴管，與胃的血管伴行，再匯入沿供應胃各區血管干分布的淋巴結群，而血管鞘是包纏這些動、靜脈血管干并將其與周圍分隔開的結締組織。日本學者高橋孝首先報道了血管鞘的構成，證明了血管鞘膜層含有毛細血管、毛細淋巴管及神經組織等。隨后，國內有學者采用免疫組化染色技術也進一步證實了這一觀點[1]。因此，胃癌的淋巴和血管轉移途徑及直接浸潤就可能侵襲血管鞘內的這些淋巴、血管和神經組織，尤其當胃癌發展至中后期，血管干周圍有轉移淋巴結腫大、融合，癌細胞浸透淋巴結包膜情況時，鞘內侵襲的風險增加，此時裸化血管干切除血管鞘的鞘內淋巴結清掃就可完整清除癌細胞可能侵襲的鞘內微小淋巴管、微小血管及神經和結締組織等，從而提高根治性，降低局部復發率，改善胃癌患者的預后。全系膜切除術已成為結直腸癌的金標準手術，胃癌根治術也提倡網膜囊全切除。融合筋膜是結腸癌根治術中的正確平面。胃癌根治術中也一樣。橫結腸系膜由網膜囊后壁漿膜、第4層漿膜與橫結腸系膜前葉形成的融合筋膜和橫結腸系膜后葉構成，胃癌根治術時的正確剝離平面應該是橫結腸的融合筋膜[2]?；谖改c腫瘤外科的共同原則及系膜、網膜和筋膜的緊密關系，人們似乎還可以從研究血管鞘與筋膜的關系入手，詮釋胃癌鞘內淋巴結清掃的意義。已知腎前筋膜和腎后筋膜分布在腹主動脈、下腔靜脈、雙側腎臟及腎上腺的前后，在后腹壁外側融合與腹橫筋膜相延續。胚胎發育時期，腹腔動脈和腸系膜上動脈從腹主動脈發出后穿過筋膜，筋膜隨之下移，包繞血管及分支，與血管隔著稀疏間隙，構成血管鞘，因此血管鞘實際為筋膜的延續。腫瘤細胞往往沿筋膜間隙擴散，但筋膜卻是腫瘤浸潤的屏障，即便腫瘤侵襲血管鞘，其與血管外膜的間隙仍是安全的，因此切除血管鞘的意義類似于完整系膜或筋膜切除。只是結直腸癌手術要求保留后筋膜，而就目前所知構成血管鞘的筋膜源于后腹膜的下筋膜，從這一點看，更加深入地血管鞘切除平面是否必要有待探討。國內現有少量文獻報道了胃癌鞘內淋巴結清掃的意義。彭建軍等[3]采用免疫組化等方法對各期胃癌患者血管鞘標本進行染色處理，研究結果提示：血管鞘在胃癌轉移過程中并非是天然屏障，在進展期胃癌標本中，鞘內出現了癌細胞，部分更晚期的腫瘤，在動脈鞘內還有癌細胞簇的存在。韓方海等[4]通過回顧性對比研究胃癌VLND與NVLND的手術時間、術中失血量、手術并發癥及術后并發癥等資料后發現，對于進展期胃癌，血管鞘內淋巴結清掃可提高患者術后生存率，而不增加手術時間和術后并發癥，是安全的淋巴結清掃技術。陳鎮武等[5]的類似研究顯示，胃癌VLND手術組平均每例清掃淋巴結35.20枚，平均每例陽性淋巴結5.48枚，均顯著高于NVLND手術組，因此認為血管鞘內解剖法可提高進展期胃癌的淋巴結清掃效率，且VLND組術后腫瘤復發率明顯低于NVLND組，3年存活率顯著高于后者。李國新[6]認為血管鞘間隙為定位和顯露胃相關血管、完整清掃胃癌淋巴結創造了條件，是腹腔鏡下胃癌根治術的重要技巧之一?？傊赴┣蕛攘馨徒Y清掃術既便捷又安全，不但可使手術解剖層次更加分明、術野清晰、手術便捷，也使胃癌根治更加徹底，有利于防止癌細胞殘留、降低局部復發率，從而改善預后，對于血管鞘內轉移陰性患者可以起到預防性清掃作用，對于轉移者陽性患者可以達到治愈性根治的目的，是進展期胃癌手術應該遵循的原則之一[7]。但血管鞘畢竟是一層堅韌的結締組織，如果非通過直接浸潤方式侵襲而是由淋巴或血管途徑轉移，人們似乎有理由推測此時的胃癌已屬全身性疾病，無論局部手術再徹底也難改善患者預后，目前僅有的國內極少量文獻既非嚴格的前瞻性對照也非大宗病例研究，尚無證據顯示該術式可增加胃癌淋巴結清掃的徹底性，提高胃癌患者的生存率。國外迄今尚無相關研究報道，相關指南或共識也均未推薦該術式，部分學者在沒有充分循證醫學證據的情況下，熱衷進行胃癌鞘內淋巴結清掃，有博眼球的嫌疑，因此該術式的價值和意義尚存爭議，還需廣泛深入的多中心大規模臨床試驗。還應該指出的是：目前只發現血管鞘內有微小淋巴管而無淋巴結，因此鞘內淋巴結清掃與鞘外清掃相比，其目的只是降低癌細胞在鞘內殘留的風險，并不在于增加淋巴結清掃的徹底性。換言之，鞘內淋巴結清掃關乎腫瘤根治性而與淋巴結清掃的徹底性無關，至多可以說沿此層面解剖更便于淋巴結的清掃，而這一點對絕大部分血管外科技術并不熟練的胃腸外科醫師看來也是不認同的。所以，鞘內淋巴結清掃的提法從嚴格意義上來說還值得商榷，國內關于VLND手術組清掃淋巴結總數及轉移陽性淋巴結數目均比NVLND手術組顯著增加的研究結果也難以解釋。

2胃癌鞘內淋巴結清掃的風險

雖然廣義的血管鞘包括了動靜脈，但目前所指的胃癌鞘內淋巴結清掃多數只針對動脈的血管鞘，只有清掃腸系膜上靜脈周圍淋巴結（No.14v）時涉及了靜脈鞘。按現行的第3版日本胃癌治療指南，D2淋巴結清掃主要涉及腹腔動脈干、胃左動脈、脾動脈、肝總動脈及肝固有動脈。打開并切除血管鞘，最直接的風險是可能損傷這些血管，導致術中或術后大出血，并間接引起所支配臟器的血供障礙，如肝、脾缺血等。骨骼化脾及肝總動脈，容易犧牲胰腺供血分支，有可能導致術后胰腺炎甚至是重癥壞死性胰腺炎。雖然新版日本胃癌治療指南D2淋巴結清掃范圍中不再包括腸系膜上靜脈周圍淋巴結（No.14v），但對于幽門下淋巴結（No.6）可疑轉移的遠端胃癌尚不能否認No.14v清掃的效果，因此既往的D2及現行的D2+No.14v如果是在鞘內進行淋巴結清掃，則可能直接或間接損傷腸系膜上靜脈，導致大出血或術后小腸及右半結腸靜脈回流障礙。曾有報道腹膜后腫瘤侵及腹腔干、腸系膜上動脈，進行血管骨骼化手術，術后患者出現腸套疊，分析其原因，可能是在剝離血管鞘過程中損傷腸系膜上血管所發出的小腸動脈及周圍神經，從而影響小腸血供及運動，導致腸功能紊亂而出現腸套疊[8]。同理推測靜脈鞘內清掃No.14v亦可能導致術后腸麻痹等并發癥。至于更早期進行No.16的擴大淋巴結清掃，一般不在腹注動脈和下腔靜脈的血管鞘內進行，但已有報道可能損傷腹主動脈和下腔靜脈之間的乳糜管，造成術后大量的乳糜腹水[9]。即便是標準的胃癌鞘內淋巴結清掃，因為創面大又多用電刀或超聲刀而少用絲線結扎，術后淋巴漏的可能性也將增加。胃癌鞘內淋巴結清掃使得相關血管完全裸露，一旦術后出現消化道瘺，漏出的消化液及合并的感染因素可能腐蝕血管，將引起致命的腹腔或消化道大出血[10]。目前血管鞘內解剖多數使用電刀或超聲刀等能量工具，而正在興起的能量外科尚未對這些能量工具對血管可能造成的損傷進行深入研究。不少胃腸外科醫師都曾在臨床上遇到胃腸手術后患者臨近出院時突發死亡的情況，但這些死亡病例絕大多數均未經尸體解剖，死因難以明確，因而也未見此類病例報道，但人們有理由推測，因術中損傷血管導致血管瘤及血管瘤破裂大出血至少是其中部分病例的死亡原因。尤其是高齡并有血管硬化的患者，血管的韌性降低，利用能量工具在血管鞘內解剖，如果操作不當或所用工具指標設置不當，更易導致血管損傷。已有國內醫師報告，血管鞘內淋巴結清掃術后有5%的假性動脈瘤形成的可能。再者，腹主動脈周圍神經節發出的神經纖維也沿著動脈分支分布并走向末梢，與后腹膜下筋膜沿血管分布部分一起構成血管鞘，因此鞘內淋巴清掃勢必連植物神經纖維一并切除，因此帶來的植物神經功能損害對患者術后臟器功能的影響目前尚未評估，但在當今功能外科時代，這顯然是與潮流背離的一個隱患。因此，無論是胃癌或是結直腸癌，施行血管鞘內淋巴結清掃術，對大部分不具備良好血管外科技術的外科醫師來說，如同在刀尖上行走，增加了手術難度及并發癥發生率，有可能是得不償失的。特別是對經常發生變異的胃癌手術相關血管，或者當腫瘤浸潤血管鞘時，鞘內解剖將面臨更大的風險。

3結論及展望

國外有日本學者在臨床上施行胃癌鞘內淋巴結清掃，但未見報道。西方國家連D2鞘外清掃尚未達成共識，要求其對絕大部分肥胖的胃癌患者開展鞘內淋巴結清掃顯然更加困難。而病例數多、患者體型偏瘦、手術技巧進步及大部分為中晚期胃癌可能是國內部分學者倡導胃癌鞘內淋巴結清掃的條件和理由。但這種血管鞘的剝離其實是難以做到完全血管裸化的，實際手術中最多見的是把諸如肝總動脈或脾動脈腹側部分血管鞘切除，而這種違背整塊切除腫瘤外科原則的部分血管鞘切除價值幾何值得探討?？傊?，胃癌鞘內淋巴結清掃的意義目前尚不明確，其風險也未深入評估，相關文獻報道極少，且集中在國內，并為回顧性研究，遠未構成指導臨床實踐指南的證據，還需要多中心、大宗病例的前瞻性研究。這種廣泛深入的研究可以包括以下三部分內容。①加強基礎研究，進一步明確血管鞘的胚胎學來源及組織結構，結合微轉移檢測技術，研究血管鞘內腫瘤微轉移對患者預后的影響及術后輔助治療的指導意義；②開展動物實驗，評估鞘內淋巴結清掃的安全性，以不同能量指標使用能量工具對動物主干血管進行剝離解剖，然后取血管組織研究其顯微鏡下組織損害，并觀察假性動脈瘤形成等遠期效應；③組織多中心臨床試驗，分層比較不同分期胃癌患者鞘內與鞘外淋巴結清掃的手術時間、術中出血量、清掃總淋巴結及陽性淋巴結數目、術后近遠期并發癥發生率、植物神經功能、總生存期和3年無病生存期等指標，單獨解剖血管鞘組織進行病理分析，研究其轉移和微轉移發生率。

參考文獻：

[1]何裕隆.胃癌淋巴結清掃與血管鞘的關系[J].外科理論與實踐，2005，10（5）：470-475.

[2]韓方海，詹文華，何裕隆，等.胃癌根治手術網膜囊及筋膜切除問題[J].中國普外基礎與臨床雜志，2007.14（2）：230-234.

[3]彭建軍，何裕隆，詹文華，等.進展期胃癌對胃周圍血管鞘的影響[J].中華胃腸外科雜志，2007，10（1）：49-52.

[4]韓方海，詹文華，何裕隆，等.胃癌根治術血管鞘內、外淋巴結清掃臨床結果比較分析[J].中華外科雜志，2009，47（9）：673-676.

[5]陳鎮武，文武魁，黃偉濤.血管脈絡化解剖法在胃癌D2根治術中的應用[J].實用醫學雜志，2013，29（8）：1364-1365.

[6]李國新.腹腔鏡遠端胃癌D2廓清的解剖學思路[J].中華胃腸外科雜志，2010，13（6）.

[7]何裕隆.胃癌淋巴結清掃與血管鞘的關系[J].外科理論與實踐，2005，10（5）：471.

[8]李會，肖現民，呂志葆.兒童腹膜后腫瘤血管骨骼化切除術后并發小腸套疊[J].臨床小兒外科雜志，2007，6（4）：34.

[9]詹文華，何裕隆，鄭章清，等.進展期胃癌行腹主動脈旁淋巴結清掃的療效觀察[J].中華外科雜志，2003，41（5）：375-378.

[10]蔡世榮.胃癌根治術后少見并發癥及其防治[J].嶺南現代臨床外科，2008，4（8）：81.

編輯/申磊