消化性潰瘍復發的因素探討

消化性潰瘍是消化系統的常見病，目前通過抗幽門螺桿菌及抑酸藥物治療，潰瘍病的復發率已下降至3%～10%，進一步去除誘發及易感因素：如非畄體類抗炎藥物、吸煙、飲酒等，排除促胃液素瘤或其他疾病，徹底根除幽門螺桿菌和維持治療是預防復發的主要措施。但有關資料表明，消化性潰瘍的復發問題仍應值得重視，有研究還發現許多復發的消化性潰瘍并無癥狀，只是在常規內鏡復查時才被發現，其實際復發率可能高于該數值。因此，通過根除幽門螺桿菌、提高潰瘍愈合質量、適當地維持治療、保持健康的生活方式來減少消化性潰瘍的復發，以提高生活質量。

1臨床資料

對2012年1月～2014年10月我院收治的485例幽門螺桿菌陽性的消化性潰瘍患者行幽門螺桿菌根除治療后跟蹤調查，消化性潰瘍總體復發率4.6%.較前年平均復發率下降至5～11%。

2治療方法

2.1幽門螺桿菌（HP） 幽門螺桿菌是消化性潰瘍的重要病因。HP相關性潰瘍根除HP后能顯著降低潰瘍的復發率。在根除HP治療中，由于耐藥菌株的出現、抗菌藥物不良反應、患者依從性差等因素，在一個甚至兩個療程后仍有部分患者的HP未得到根除。一項多中心研究組[1]對248 例幽門螺桿菌陽性的活動性十二指腸潰瘍給予不同的三聯方案治療后隨訪1年，成功根除HP組6個月內潰瘍復發率為0，1年內復發率為2.3%，未根除組6個月內潰瘍復發率為41.2%，1年內復發率為58.9%。大量臨床研究也表明，隨著根除幽門螺桿菌在消化性潰瘍治療中的應用，消化性潰瘍復發率已下降至3%～10%，顯著低于根除治療前水平（60%～100%），而復發病例中，90%～100%患者的幽門螺桿菌陽性[1]。臨床薈萃分析資料也表明，根除幽門螺桿菌治療后，潰瘍復發率也顯著低于單用抑酸劑長期維持治療組和未根除治療組，提示幽門螺桿菌感染是導致潰瘍復發的主要因素，這其中包括未進行幽門螺桿菌根除治療和根除治療后幽門螺桿菌再次轉為陽性兩種情況。目前認為HP的致病機制主要包括：HP的毒素引起胃粘膜損害，宿主的免疫應答介導胃粘膜損傷及HP感染致胃酸分泌和調節異常。幽門螺桿菌感染復發機制包括再燃和再感染，所謂再燃是原有的感染菌株經過根除治療，常規4w后檢查呈陰性，其后再次轉為陽性，其實質是由于細菌并未完全根除，只是處于暫時的抑制狀態，患者感染的是同一菌株。再感染則是患者原有細菌被根除后重新感染新的菌株，兩者鑒別最可靠的方法是用分子生物學方法檢測前后兩次感染是否為同一菌株。

2.2非畄體類抗炎藥（NSAID） 長期服用NSAID是導致消化性潰瘍復發的第2位因素，90%消化性潰瘍復發是因長期服用NSAID和幽門螺桿菌感染所致。對NSAID所致的潰瘍，如能停用NSAID藥物，使用H2受體拮抗劑12w即可治愈潰瘍。有研究表明，對既往有NSAID相關性潰瘍、潰瘍愈合后還需繼續服用NSAID藥物的患者，同時服用奧美拉唑或雷尼替丁，6個月后奧美拉唑組消化性潰瘍發生率僅為雷尼替丁組的1/3，提示不能停用NSAID藥物者，質子泵抑制劑（PPI）預防潰瘍復發的效果優于H2受體拮抗劑。若應用選擇性環氧合酶-2抑制劑，建議同時使用抑酸劑維持治療。有研究表明，長期服用NSAID又有下列因素者增加潰瘍復發和并發癥的發生，包括：①老年患者，年齡>70歲；②兩種NSAID類藥物聯用或與阿司匹林聯用；③同時服用抗凝劑，如華法令等；④同時服用糖皮質激素類藥物；⑤同時合并心血管疾病。

2.3粘膜保護劑 有研究表明采用米索前列醇治療十二指腸潰瘍，其復發率顯著低于H2受體拮抗劑，如在使用PPI的同時加用瑞巴派特8w，其潰瘍復發率顯著低于單用PPI組，而與根除幽門螺桿菌組相同，結論抑酸治療的同時加用粘膜保護劑也可降低潰瘍的復發。

2.4潰瘍愈合質量 潰瘍完全愈合則再生粘膜上皮組織具有完全的防御能力，初愈的潰瘍雖然上皮完整但組織結構明顯不正常，不同潰瘍愈合質量，潰瘍復發率有很大差別。潰瘍愈合不僅需要粘膜缺失的充填和修復，更需要粘膜下層組織結構的修復和重建。以往對潰瘍愈合的判斷僅基于內鏡或直視下對淺表再生粘膜的觀察，未重視重建粘膜下組織形態及超微結構的改變。一些研究表明，幽門螺桿菌根除患者在未服用NSAID的情況下潰瘍仍會復發，而首次治療潰瘍時加用前列腺素類似物或胃黏膜保護劑則可顯著減少消化性潰瘍的復發，提示除幽門螺桿菌和NSAID外，潰瘍愈合質量也是影響潰瘍復發的重要因素。有關研究證實，在潰瘍愈合的過程中僅以賴H2受體阻滯劑、質子泵抑制劑（PPI）和HP根除仍不夠完善，前列腺素下降，氧自由基（O-）增多等均可影響潰瘍愈合質量，且與潰瘍的復發密切相關。奧美拉唑與瑞巴派特聯合應用，能更好地兼顧潰瘍愈合的速度和質量[2]。

2.5難治性潰瘍 經傳統方案治療，十二指腸潰瘍患者8w，胃潰瘍患者12w潰瘍仍不愈合者稱難治性潰瘍， 這些潰瘍的發生率較低。此類患者在消化性潰瘍發病中占5%～10%，其復發率較普通潰瘍高。其原因包括患者服藥依從性差，胃酸抑制不充分，幽門螺桿菌感染，診斷錯誤等。如幽門螺桿菌感染陽性，應再抗菌治療；對陰性患者，有研究表明采用全量H2受體拮抗劑治療1年復發率為50%～70%.而采用加倍劑量PPI可有效預防復發，但常規劑量PPI效果不佳，因此對該類患者提倡采用大劑量PPI維持治療。另外對傳統治療失敗或治愈后短期內復發患者，應再取活檢予以排除惡性潰瘍、胃泌素瘤、克羅恩病、淀粉樣變、嗜酸細胞性胃腸炎、淋巴瘤、缺血性胃腸病、結核、巨細胞病毒感染等

2.6維持治療 若療程短未維持治療，胃黏膜修復不完善，胃黏膜屏障防御功能仍較弱可復發。4～8w正規治療后胃鏡檢查確診潰瘍愈合，幽門螺桿菌根除后用H2受體拮抗劑或質子泵制劑半量治療6個月～1年。NSAID潰瘍復發的預防多選用質子泵抑制劑。每日用藥劑量以一下藥物任選一種：西咪替丁0.4g；雷尼替丁0.15g；法莫替丁20mg；如果用奧美拉唑，則每晚10mg或每周的最后3d每晚20mg.長期維持治療，可使60%～90%的潰瘍不復發。

2.7消除有害因素 ①合理膳食：采用多次、少量、刺激性小的食物，可中和胃酸，減少胃的機械刺激，有利于潰瘍的愈合，而生冷、粗硬、辛辣的食物常可誘發潰瘍，嗜酒、暴飲暴食、生活不規律亦與潰瘍復發有關。②戒煙酒：酒精對胃黏膜有直接刺激而破壞胃粘膜屏障；煙草中的煙堿可是幽門括約肌張力降低，影響幽門關閉，引起膽汁返流，破壞胃的粘膜屏障作用，又能抑制胰液和膽汁的分泌而消弱其在十二指腸內中和胃酸的能力，因而吸煙是胃潰瘍延緩愈合和復發的一個因素。③避免使用致潰瘍藥物：應盡量停用NSAID，腎上腺皮質類固醇激素，促腎上腺皮質激素，利血平等致潰瘍藥物。如果患者同時患有必須使用這類藥物的疾病，應盡量采用腸溶劑型和小劑量間斷用藥法。整個用藥期間應進行充分的抗算和保護胃粘膜治療。抗算治療持續到停用腎上腺皮質類固醇激素后2～3w。④性別與年齡。有人發現復發率男性>女性，大于50歲復發率較高，小于19歲則復發率低。⑤季節。潰瘍好發于秋末冬初時節，許多患者也常在此時復發。⑥精神因素。精神緊張、焦慮、失眠與疲勞是潰瘍復發最為常見的因素。要注意勞逸結合，保證充足的睡眠，減少精神應激。

2.8對頻繁復發患者，應重復胃鏡和病理檢查，排除其他因素所致潰瘍，必要時可行血清胃泌素測定及基礎酸分泌檢查以排除胃泌素瘤。

2.9手術治療 對維持治療無效患者或無耐受藥物治療者，可考慮手術治療。

總之，消化性潰瘍是消化專科的常見病，雖然在治療上已獲得較大進展，但該疾病復發率較高，因而想要解決這一難題，必須深入研究潰瘍的發病機制和復發的危險因素，在根除幽門螺桿菌的基礎上從病因入手，采用針對性的治療手段，預防潰瘍復發取得突破性的進展。

參考文獻：

[1]侯曉華，劉勁松.消化性潰瘍復發的原因[J].中華消化雜志，2008，7：444-445.

[2]李頡，諸琦，曹海霞，等.瑞巴特對提高胃潰瘍愈合質量的實驗研究[J].中華消化雜志，2008，7：451-455.

編輯/孫杰