連續性靜脈透析濾過CVVHDF治療危重型流行性出血熱的臨床觀察

摘要：目的 通過對比危重型流行性出血熱患者經腹膜透析或CVVHDF治療后的臨床轉歸及不良事件發生率，探討更好的治療危重型流行性出血熱的途徑。方法 收集我院2008年12月～2013年5月的危重型流行性出血熱行CVVHDF治療的病例12例，另收集2005年12月～2008年11月的12例危重型流行性出血熱的患者并接受腹膜透析的患者的資料，所有患者入院后即給予抗病毒、抗休克、維持水電解質平衡等治療，達腎功能衰竭期進入透析治療，對平均透析時間、腎功能部分恢復時間、腎功能完全恢復時間、少尿時間、病死率、平均住院日、平均住院費用及不良事件發生率分別進行比較。結果 ①兩組的透析前一般資料無統計學差異。②CVVHDF組在平均透析時間、腎功能部分恢復時間、腎功能完全恢復時間、少尿時間、平均住院日、病死率及不良事件發生率上明顯優于腹透組。③在平均住院費用上無統計學差異。結論 CVVHDF的透析方式治療危重型流行性出血熱合并腎功能衰竭優于傳統的腹膜透析方式。

關鍵詞：CVVHDF；治療；危重型流行性出血熱

Abstract：Objective Contrasted clinical outcomes and adverse events during the treatment of the Severe Epidemic Hemorrhagic Fever by Continuous veno-venous Hemodiafiltration （CVVHDF） and Peritoneal dialysis， finding better treatments for the Severe Epidemic Hemorrhagic Fever .Methods Collected 24 cases with Severe Epidemic Hemorrhagic Fever complicated with renal failure in our hospital， 12 cases of them were treated by CVVHDF from 2008.12～2012.5， and others were treated by peritoneal dialysis from 2005.12～2008.11. All cases were received similarly antiviral therapy， anti-shock treatment and maintaining electrolyte balance. Compared the average duration of dialysism， the renal function partial recovery time， the renal function recovery time， the oliguria time， the mortality， average length of inhospital days， the average cost and adverse events between two groups. Results ①The basement of two groups were not difference.②The average duration of dialysis， the renal function partial recovery time， the renal function recovery time， the oliguria time， the mortality， average length of inhospital days and adverse events in the CVVHDF group were significantly decreased compared with the peritoneal dialysis group.③The difference of the average cost between two groups was not significance.Conclusion CVVHDF was better than peritoneal dialysis during the treatment of the Severe Epidemic Hemorrhagic Fever complicated with renal failure.

Key words：CVVHDF； Treatment；Severe epidemic hemorrhagic fever

流行性出血熱又稱腎綜合征出血熱（HFRS），是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病，嚙齒類動物特別是鼠類為其自然 宿主和主要傳染源。與10年前HFRS病例相比，臨床表現漸輕，外周血白細胞指數總體下降，血小板計數明顯上升，腎臟和心肌損害減輕，而肝和中樞動脈系統損傷增加，嚴重并發癥和總體病死率均明顯降低。難治性休克，休克期超量擴容及由此引發的少尿期左心衰竭、急性肺水腫、嚴重高血容量綜合征、嚴重的急性腎衰竭仍然是HFRS的主要死因[1]。回顧性分析我院2005年12月～2013年5月的危重型流行性出血熱病例，比較腹膜透析組與CVVHDF組的臨床轉歸及不良事件發生率等。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院自2008年12月～2013年5月的危重型流行性出血熱患者，并接受CVVHDF治療的病例12例，另收集2005年12月～2008年11月的危重型流行性出血熱患者并接受腹膜透析的患者資料，選取年齡相差5歲以內，病情嚴重程度與CVVHDF組相匹配的患者12例，兩組作對照分析，所有病例均符合流行性出血熱危重型的診療標準[2]。排除標準：①既往有心、肺、腦、腎基礎疾病史者。②因各種原因中止治療者。本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準，所有治療獲得患者及家屬知情同意。

1.2方法 所有病例入院后均給予常規抗病毒，抗休克，維持水電解質平衡等常規治療，所有病例按RIFLE標準分級[3]，進入腎功能衰竭期接受透析治療。腹膜透析組：采用百特公司雙聯系統進行腹透，腹透前先用溫生理鹽水腹腔沖洗，腹透液15ml/kg在腹腔保留2h；CVVHDF組：選用瑞典Gambro公司Prisma flex血液凈化裝置及AN69膜，不重復使用，采用股靜脈或頸內靜脈單針雙腔置管，無肝素透析，僅用肝素鹽水沖洗管道和濾器，必要時透析過程中更換濾器。以混合稀釋（前后比例1：1）的方式輸入，血流量150～200ml/min，透析液流量1100～1200ml/h，置換液流量1100～1500ml/h。兩組患者終止透析指標：①急性肺水腫得到控制，外周水腫顯著減輕；②電解質和酸堿紊亂得到控制，血電解質和酸堿平衡控制在正常或接近正常；③血流動力學穩定，不用升壓藥時收縮壓≥90mmHg（1mmHg=0.133kpa）或平均動脈壓≥65mmHg；④尿量達800ml/h.

腎功能恢復標準參照美國退伍軍人管理局和美國健康研究院急性腎衰竭研究網絡研究，分為完全恢復（治療后SCr不高于基礎值以上44μmol/L），部分恢復（SCr高于基礎值以上44μmol/L，但出院前脫離透析治療）[3]。

1.3 觀察指標 ①兩組患者一般資料：包括年齡、性別、透析前BUN，透析前SCr，透析前血鉀。②臨床指標改善及平均住院時間、病死率、腎功能部分及完全改善時間等。③不良事件發生率，透析期間低血壓、心血管事件及凝血功能異常等不良事件。

1.4 統計學方法：采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用獨立t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者一般資料及透析前情況（見表1） 無統計學差異（均P>0.05）

2.2兩組療效指標比較（見表2） 可以看出CVVHDF組在平均透析時間、腎功能部分恢復時間、腎功能完全恢復時間、少尿時間、平均住院時間均明顯優于腹透組（P<0.01），而兩者的平均住院費用無統計學差異（P=0.0937>0.05）

2.3兩組不良事件發生比較（見表3） CVVHDF的不良事件發生率均明顯低于腹透組（P<0.01）。

3討論

通常認為，在腎綜合病出血熱發病過程中，漢坦病毒感染作為發病的始動因素，激發了機體的免疫應答，導致機體的免疫功能紊亂。HFRS患者各病期外周血中細胞間粘附分子（ICAN）-1，E-選擇素，L-選擇素，腫瘤生長因子（TGF）β-1，干擾素（IFN）-γ，腫瘤壞死因子（TNF）-α，血介素（IL）-1β，IL-2，IL-4，IL-10等細胞因子，表明HFRS發病過程中存在著促炎與抗炎細胞因子的失衡，這種失控性炎癥反應是引起毛細血管滲漏和多器官功能障礙綜合癥的主要機制[4]。不同臨床病型CD4+/CD8+比值在危重型者降至最低，比值例置，血清IL-6.IL-10在危重型水平最高。提示患者細胞免疫功能紊亂及細胞因子分泌失常，隨病情的加重而念明顯[5]。

傳統的腹膜透析技術是通過透析液以彌散和對流的原理從腹膜中清除體內水分代謝產物和毒物，對于一些細胞因子及炎癥介質清除確實有限。而隨著連續性血液凈化（CBP）技術的不斷完善及發展。我們采用無肝素CVVHDF，具有血流動力學穩定，溶質清除率高，可不斷清除毒素，細胞因子，炎癥介質等致病性介質，也能有效地控制水鹽代謝，保護臟器功能，較快速地穩定患者內環境的功效，且相對不良事件發生率較低。

所以我們覺得對于危重型流行性出血熱合并腎功能不全的病例，CVVHDF的透析方式優于傳統的腹膜透析方式。

參考文獻：

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[3]Mehta RL，Kellum JA，Shah SV，et al.Acute Kidney Injury Network：report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury[J].Crit Care，2007，11：31.

[4]白雪帆，姜泓.第七次全國腎綜合征出血熱學術會議紀要[J].中華傳染病雜志，2006，24（5）：359-360.

[5]王經偉，趙勇華，李樹臣，等.腎綜合征出血熱患者T淋巴細胞亞群IL-6、IL-10變化的研究[J].中華傳染病雜志，2005，23（3）：180-182.編輯/申磊