探討股骨粗隆間骨折治療進展研究

摘要：股骨粗隆間骨折是一種常見骨折類型，多見于老年人群，臨床治療方法較多，總體可分為保守療法與手術療法兩類。隨著醫療技術的發展與對股骨粗隆骨折認識的不斷深入，臨床治療方法不斷改進，但不同療法的療效存在較大差異。本文就股骨粗隆間骨折的臨床治療方法研究進展做一綜述。

關鍵詞：股骨粗隆間骨折；手術治療；保守治療

股骨粗隆間骨折（IFF）是指位于股骨頸基底直至小粗隆水平部位的骨折，臨床又稱之為轉子間骨折，是一種常見的髖部骨折。股骨粗隆間骨折（IFF）多見于老年人群，特別是合并骨質疏松癥者，發生率較高[1]。近年來，隨著我國人口老齡化進程的加速，IFF發生率呈現逐年上升趨勢。積極探討創傷小、療效顯著、并發癥少、安全性好以及致殘率、致死率低的治療策略已成為臨床研究的重點內容之一。隨著骨折治療、復技術的發展、各類固定材料的開發以及對IFF病理生理、解剖學研究的不斷深入，股骨粗隆間骨折（IFF）的治療技術獲得了顯著進步且日臻成熟。

1保守治療

股骨粗隆分布在股骨頸干的教誨部位，主要是由松質骨所構成，具有豐富的血運，且段端的接觸面積多較大，不易發生骨折不愈合情況。故既往多推薦對基礎疾病嚴重、身體一般狀況較差、經積極治療后仍無法耐受麻醉與手術治療者實施保守治療[2]。臨床治療IFF的保守療法為絕對臥床并予以患肢制動后，運用皮膚牽引或者骨牽引治療。牽引療法操作簡便，能夠有效控制肢體外旋，對于患處血運無損傷，可減少對患者的生理干擾，且在牽引狀態下患者可適當進行功能鍛煉。但保守治療的療程較長，通常需要制動8～12 w，患者需要長期臥床，護理難度較大，患者的生存質量較差，病死率較高[3]。有研究資料顯示，保守治療IFF的死亡率約為手術治療的2倍，僅有20%的獨立生活能力可恢復到傷前水平[4]。故近年來，保守治療已不再是IFF的常規治療手段，更多的學者推薦實施手術治療，以便更好地恢復患者的肢體功能。

2手術治療

隨著醫療技術的發展以及各類固定器械的開發與應用，手術治療IFF已成為臨床首選手段。臨床研究顯示，在排除嚴重并發癥與手術禁忌的情況下，早期（傷后24～48 h）手術治療的臨床療效較保守治療顯著提高，并發癥明顯減少，住院時間與肢體功能康復時間也顯著縮短[5]。因此，國內外大部分學者均認為，在排除嚴重心腦血管疾病等手術治療禁忌癥的情況下，均應及早采取手術治療。目前，臨床治療IFF的手術方式主要包括外固定與內固定兩類，其中，內固定又包括髓外固定與髓內固定系統。

2.1外固定支架 外固定支架治療IFF屬于半侵入式穿針外固定技術，其主要是向股骨頸內長軸平行方向擰入2枚半螺紋針，并應用2枚半螺紋針垂直固定骨折遠端股骨頸干，并以連接桿經4枚螺紋針進行固定，以實現骨折部位矯形以及堅強固定。外固定支架術可在局麻下操作，操作簡便快速，創傷小，費用低，可早期進行功能鍛煉。但外固定支架的針道與外界直接相通，容易發生感染。同時，外固定鋼針需要穿過肌肉層面，加之體積較大，不便于患者的活動，影響患者的日常生活及活動[6]。因此，認為外固定支架能夠對IFF進行簡單內固定，但對于股骨功能的康復效果有限，僅適用于多發性損傷或者全身狀況較差而無法耐受內固定手術者。

2.2內固定系統

2.2.1髓外固定系統 髓外固定系統是目前臨床治療IFF的常用手段，以滑動髖螺釘（DHS）為典型代表，此外還有動力髖螺釘（DCS）、經皮微創加壓鋼板（PCCP）以及鎖定加壓鋼板（LCP）等。

2.2.1.1 DCS DCS能夠提高兩好的內側支撐以及相對穩定的固定，術后早期可離床活動，能夠喲徐愛哦降低內固定衰竭以及髖內翻等的發生幾率。戴海等[7]認為，對于Evaan'sⅠ、Ⅱ型以及部分Ⅲ型IFF骨折患者，尤其是機體一般狀況及骨質狀況較好的年輕患者較為適用。

2.2.1.2 DHS DHS是在Richards釘的基礎上行發展而來，是既往治療IFF的“金標準”。DHS主要是利用1根粗大寬螺紋拉力螺釘以及加壓螺釘、套筒鋼板進行連接，從而對順粗隆間骨折施以動力加壓作用。在骨折復位以及愈合過程中，DHS能夠促進骨折斷端的靠攏，并施以經歷加壓作用，促進骨折愈合[8]。臨床研究表明，DHS治療IFF療效顯著，術后髖關節功能康復滿意，但DHS固定位于負重線的外側，螺釘所承受的剪應力較大，對于粉碎性不穩定型IFF以及骨質疏松癥患者，往往難以經股骨距傳導壓力，導致內固定物所承受的內翻應力明顯增大，將增加螺釘切割股骨頭的風險，誘發疲勞性斷裂或者髖內翻等嚴重并發癥[9]。李忠等[10]應用DHS治療IFF，髖內翻率為5.1%左右，治療失敗率達10.3%。此外，由于DHS術中需要大范圍剝離骨膜，對骨膜的損害較大，術中出血量較多，不利于術后康復。故DHS主要適用于Evan’sⅠ型及Ⅱ型等穩定型IFF。

2.2.1.3 PCCP PCCP是一種新型髓外內固定系統，主要由2枚動力股骨頸螺釘、1塊鋼板與3枚股骨干螺釘所組成，主要應用于穩定型IFF的治療。PCCP系統的螺釘直徑較小，在置入股骨頸時可減少對外側壁骨質的損傷，能夠避免對軟組織的損傷，減少骨質塌陷，術后早期可完全負重。同時，PCCP系統能夠對骨折斷端施以動力與靜力雙重加壓，固定效果較好[11]。因PCCP內固定后早期可下地鍛煉，能夠減少褥瘡、下肢靜脈血栓以及墜積性肺炎等并發癥，是外側壁完整穩定性IFF的理想內固定術式[12]。

2.2.1.4 LCP LCP的近端設計為鎖定結構，螺釘與鋼板之間形成整體結構，可予以骨折有效支撐，同時，在置入的各個鎖定螺釘之間可產生立體三角形結構，應力分布均勻，具有較好的抗旋轉與抗內翻能力。置入股骨頸內部的鎖定螺釘與外側接骨板之間為鎖定關系，故可降低螺釘松動風險，并可降低接骨板與骨面之間的摩擦，減少骨膜受損，有效保護骨折血運，有利于術后康復[13]。由于LCP操作簡便、微創性，對于一般狀況較差以及手術耐受程度有限者均較為適用。但LCP屬于髓外固定材料，仍不可避免力矩較大、力臂較長、偏心固定等缺點。一旦出現內側骨塊復位不良，在缺乏良好內側支撐的情況下，容易發生應力集中而導致螺釘、鋼板斷裂等而導致內固定失效[14]。故對于不穩定型IFF特別是內側皮質粉碎性骨折IFF患者，不宜采用LCP內固定治療。

2.2.2髓內固定系統 IFF患者的內側骨皮質連續性受損，當股骨距無法承受壓力的狀態下，宜選擇髓內固定進行治療。髓內固定系統屬于半開放半閉合術式，具有切口小、創傷小等優點，目前常用的有Gamma釘、骨股近端髓內釘（PFN）以及股骨近端防旋髓內釘（PFNA）等。

2.2.2.1 Gamma釘 Gamma釘主要是由拉力螺釘、髓內主釘以及鎖定釘組成，其中，髓內釘的上下兩端分別橫向和斜向經螺絲釘鎖定于股骨頸與股骨干之上，可獲得牢靠固定，避免發生骨折端移位以及髓內釘旋轉下沉等，并可縮短力臂，減小彎矩，預防髖內翻等的發生，術后早期即可下地鍛煉，康復效果較好。

2.2.2.2 PFN PFN是在Gamma釘的基礎上研發的，其在原有設計基礎上加設了1枚近端防旋螺釘，能夠增加近端穩定性，并可增加遠端鎖定螺釘與主釘尾部的距離，降低由于股骨遠端應力集中所致繼發性骨折率，療效更為顯著。PFN對于各種類型的IFF，尤其是粉碎性不穩定型骨折均較適用，但由于IFF患者多為老年人群，常合并骨質疏松癥，容易發生螺釘切割以及近端螺釘松脫等并發癥。

2.2.2.3 PFNA AO針對PFN的缺陷，設計了PFNA，在原有基礎上以2枚螺釘代替1枚螺旋片，術中無需擴髓，可降低手術創傷并節約操作時間。同時，利用螺旋刀片對周圍骨質可產生壓縮作用，可降低菇涼丟失，改善松質骨質量，提高穩定性，預防發生骨質塌陷和旋轉等穩定。同時，減少了1枚螺釘有利于預防\"Z\"效應的發生[15]。

2.3人工髖關節置換 自上世紀80年代開始，臨床逐漸應用人工髖關節置換術治療IFF，并且獲得了較為滿意的療效。應用人工髖關節置換術治療IFF的主要目的是縮短患者的臥床時間，允許早期負重，降低并發癥發生率，有效改善患者的生活質量。

3結論

IFF的治療方法較多，不同治療方法均存在其優勢及劣勢，在無絕對手術禁忌癥的情況下，手術治療是目前治療IFF的首選方法[16]。髖關節置換雖然能夠提供早期負重以及減少并發癥，但對于術者要求高、費用昂貴且植入假體具有風險性，故內固定手術仍為最佳選擇。雖然近年來內固定器材不斷開發和改進，但對于穩定型IFF，DHS仍為最佳選擇，而對于不穩定型IFF則多選擇PFN或PFNA。總之，臨床治療中應充分考慮患者的年齡、機體健康狀況、骨折類型、否合并風濕關節炎、骨質疏松癥及其程度等，合理選擇治療方式，最大限度地改善臨床預后。

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編輯/肖慧