機械通氣患者脫機困難原因分析

摘要：目的 探討機械通氣患者脫機困難影響因素，提高脫機成功率。方法 對45例脫機困難患者臨床資料分析。結果 發現患者脫機困難影響因素依次為：患者生理學指標異常、原發病進展及出現嚴重并發癥、醫生對脫機時機的把握，呼吸道管理水平，同時患者的精神狀態、心理依賴也是影響患者脫機的因素。結論 對于脫機困難患者除了積極治療原發病，控制其并發癥，及時糾正患者生理學指標外，臨床醫生掌握適宜脫機時間窗，嚴格氣道管理、防止呼吸機相關性肺炎發生對患者早日脫機也是非常重要的。

關鍵詞：機械通氣；脫機；原因分析

Abstract：Objective To study the difficult weaning factors of patients with mechanical ventilation， improve weaning success. Methods Clinical analysis of 45 cases of patients with difficult weaning. Results Found in patients with difficult weaning factors in the following order： Physiological indexes in patients with abnormal development， primary disease and serious complications， doctors grasp of weaning time， airway management， and patient's state of mind， psychological dependence are also factors that impact patients ' weaning. Conclusion For weaning e problems in addition to treatment of patients with primary disease， control of its complications， correct physiological indicators in patients with clinicians acquire suitable for weaning time window， airway management， strict prevention of ventilator-associated pneumonia occur weaning as soon as possible for patients is also very important.

Key words：Mechanical ventilation； Offline； Cause analysis

機械通氣是治療急性呼吸衰竭患者的重要措施，當導致呼吸衰竭的病因好轉后，應盡快開始脫機。但臨床上存在少數患者發生呼吸機依賴，脫機困難問題。如果處理不善，不但增加住院療程和費用， 而且容易產生機械通氣并發癥[1]。現對本科室在2012年12月～2014年2月脫機失敗的重癥患者臨床資料進行分析，探討和總結其困難脫機的影響因素與處理措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年12月～2014年2月本院重癥ICU收治各種原因引起的呼吸衰竭，進行機械通氣后脫機失敗者60例，男45例，女15例，年齡20～85歲，平均（58.4±16.2）歲，上機時間2～58d。其中COPD、合并多臟器功能障礙20例，心肺腦復蘇術后6例，急性心肌梗死、心衰4例，農藥、藥物中毒6例，嚴重多發傷3例，腦血管意外8例，重癥肺炎3例，感染性休克5例，肺炎、胸腔積液4例，食道癌、氣管食管瘺2例。

1.2脫機失敗評判依據[2] ①自主呼吸頻率>30～35次/min；②心率增加>20次/min；③脈搏血氧飽和度<90%；④出現高血壓，精神癥狀改變（躁動，出汗等）；⑤動脈血二氧化碳分壓（ PaCO2）明顯增加或低氧血癥；⑥撤機48h內再次上機或無法撤機死亡均歸于撤機失敗。

2 結果

60例機械通氣脫機失敗患者共發生脫機失敗78例次，脫機失敗原因分析見表1。

3 結論

3.1生理學指標異常所致脫機失敗率最高，為51.28%。經糾正生理學參數的異常可望實現脫機，而其中以動脈血pH值低（ 代謝性酸中毒），全身營養狀況，機體循環情況，電解質紊亂尤其是低鈉、低鉀，胃腸道衰竭，肺部感染等在脫機失敗中起重要作用，臨床需予重視并及時糾正。

3.2原發病進展及并發癥出現導致脫機失敗率19.23%，占第二位。所以積極治療原發病、控制其并發癥是至關重要的。

3.3掌握脫機時間窗及呼吸道管理水平欠佳導致脫機失敗率為分別為14.10%與6.41%，占第三、第四位。故臨床醫師的經驗及脫機技巧及氣道管理水平也是非常重要的。

4 討論

機械通氣的最終目標是撤離呼吸機。大量實踐證明，撤機成功與否主要取決于患者的臨床情況，而非呼吸機本身。因此，應當更多的去積極治療原發病、控制并發癥發生，積極糾正生理學指標的異常，而不僅僅是停留在對呼吸機參數的調節上[3]。對于嚴重感染做好經驗性抗生素選擇，加強對可能致病菌的覆蓋，及時根據藥敏調整抗生素，合理使用抗生素，避免多重耐藥菌產生；機械通氣期間嚴格按照呼吸機相關性肺炎預防措施進行，避免呼吸機相關肺炎發生；合理營養支持糾正低蛋白血癥；積極糾正電解質及酸堿平衡紊亂及其他生理學參數，維持穩定的內環境；心功能不全患者可適當強心利尿、進行精細的容量管理，減輕心臟負荷；對于煩躁譫妄患者制定合理鎮靜鎮痛計劃及逐漸延長脫機時間的脫機計劃，進行睡眠管理；對呼吸機產生心理依賴的患者要說明長期機械通氣的并發癥，危害和撤機的必要性，爭取患者主動要求和配合撤機。在積極改善患者自身臨床情況之外，更為重要的是臨床醫師對患者治療效果的精細觀察與評估，這需要臨床醫師多花時間對患者進行巡視、觀察，而不是坐在辦公室等護士報告病情變化，這需要臨床醫師高度的責任心。同時臨床醫師具有豐富的醫學知識這非常重要，掌握合適的時間窗、合適的脫機模式及參數進行脫機，可以大大提高脫機成功率，這需要臨床醫師具有對病情充分把握及豐富的脫機經驗，應該充分引起我們的重視。

參考文獻：

[1]王春寶，楊敏，熊建飛，等.有創機械通氣呼吸機依賴患者的治療對策探討[J].內科急危重癥雜志，2006，12（2）：58-61.

[2]陳曉梅，李琛，翟茜，等.長期機械通氣患者困難撤機的臨床因素分析[J].臨床肺科雜志，2006，11（6）：786.

[3]GoldstoneJ.The pulmonary physician in critical care 10：Difficult weaning[J].Thorax，2002，57（11）：986-991.編輯/成森