臨床心理護理路徑在癌痛患者心理障礙中的應用

摘要：目的 探討臨床心理護理路徑在改善癌痛患者心理障礙中的應用。方法 選擇住院的中、重度終末期癌痛合并心理障礙的患者126例，根據焦慮和抑郁狀況分為焦慮組（72例）和抑郁組（54例）。對兩組患者施行自制式臨床心理護理路徑干預，10d后評估患者焦慮、抑郁狀態和疼痛程度，并比較兩組患者在焦慮、抑郁狀態和疼痛程度方面的差異。結果 126例患者經干預后有58例轉為非焦慮和非抑郁狀態，兩組患者經干預后心理障礙好轉率分別為54.2%和35.2%，干預前疼痛評分分別為6.49±0.21和7.27±0.28，干預后評分分別為3.09±0.33和4.74±0.23，前后比較差異有統計學意義（P<0.05），兩組干預后疼痛比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論 臨床心理護理路徑對合并心理障礙的癌痛患者的效果明顯，焦慮狀態的患者心理障礙和疼痛評分好于抑郁狀態的患者。臨床上，應根據不同情緒狀況制定個體化的心理護理干預計劃。

關鍵詞：臨床心理護理路徑；癌痛患者；心理障礙；焦慮；抑郁

疼痛是終末期癌癥患者最常見的癥狀之一，臨床研究表明約有70%的癌癥患者伴有疼痛癥狀。疼痛除了對癌癥患者有軀體上的損害外，還大大加重了患者的心理負擔，產生焦慮、抑郁情緒[1]。而焦慮抑郁狀態會加重癌痛，降低患者的治療依從性，加重病情的惡化。兩者互為因果，對終末期癌癥患者的生存極為不利。臨床護理路徑（CNP）是指依據每天的標準護理計劃，為某一特殊群體患者所設定的個體化住院護理模式，以獲得最佳的護理質量，從而以減少康復的延遲與資源的浪費，研究證明它對癌痛患者的康復有效[2]。本文將臨床護理路徑理念應用于心理護理中，旨在探索臨床心理護理路徑對改善癌痛和心理障礙的效果。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2013年3月～2014年3月在南京大學醫學院附屬鼓樓醫院腫瘤科住院的終末期癌痛患者，視覺模擬評分法評分均在4～9分，屬于中、重度疼痛。分別使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HRSD）評定焦慮和抑郁程度。根據是否伴有焦慮或抑郁分為焦慮組和抑郁組，同時伴有焦慮抑郁的剔除。最后入選癌痛患者126例，其中，癌痛患者伴焦慮者72例，癌痛患者伴抑郁者54例。

1.2疼痛藥物控制 根據WHO制定的三階梯疼痛治療原則，兩組患者采用相同的階梯給藥、按時給藥、個體化給藥。并用藥物對癥處理止痛藥物帶來的副作用。具體方法為：疼痛患者在入院時由疼痛小組成員對疼痛患者進行全面的疼痛評分并填寫估計表，并對患者及家屬進行疼痛健康教育，疼痛護士于3d內與管床醫生完成滴定實驗，責任護士動態觀察疼痛患者疼痛情況，并記錄在體溫單上。本研究中不加用抗焦慮或抗抑郁藥物[3]。

1.3護理干預 根據患者不同的文化程度、心理承受能力、對疾病的認識，采取標準化的臨床護理路徑[4]。按自制的臨床護理路徑表CNP進行護理，實施標準化護理。包括：組建CNP管理協作組，制定CNP圖表，加強癌痛新知識的在職培訓等。主要有①委婉、科學的解釋患者的疾病和目前狀態，增加認識，消除緊張和恐懼心理；②舉例樹立榜樣作用，告知癌癥及其所帶來的疼痛是可以控制好的，增加戰勝疾病的信心；③適當運動，培養興趣，轉移注意力，最大限度融入人群和社會；④調動患者及家屬主觀能動性，共同戰勝疾病。本研究心理護理干預的時間為10d。經干預后再次用量表評估焦慮和抑郁狀態，并比較兩組患者癌痛情況。

1.4效果評價 干預前后使用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）和漢密爾頓抑郁量表（HRSD）評定焦慮和抑郁程度。HAMA≥14分認為考慮為焦慮癥狀，HAMA<7分為考慮非焦慮癥狀；HRSD評分≥20分考慮為抑郁狀態，HRSD評分<8分考慮為非抑郁狀態。干預前后測評患者疼痛程度，疼痛評分采用視覺模擬評分法，0分代表不痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。

1.5統計學處理 使用SPSS 13.0軟件對數據進行整理分析。其中，計數資料比較采用？字2檢驗，計量資料比較采用方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1患者的一般資料。126例癌痛患者中，男性65例，女性61例；年齡在41～78歲，平均（61.91±3.1）歲；病程在3～32個月，平均（16.36±0.51）月；文化程度：高中以上75例，高中及以下51例。焦慮組與抑郁組患者在性別、年齡、病程、文化程度等方面比較差異無統計學意義。

2.2經臨床心理護理路徑干預后的效果 所有納入的126例患者均成功進行10d的心理護理干預，無脫落患者。經干預后達非焦慮和非抑郁狀態的患者有58例，干預有效率為46.03%。干預前患者疼痛評分平均為（6.83±0.23），干預后疼痛評分平均為（3.80±0.26），比較差異有統計學意義。

2.3焦慮組和抑郁組經臨床心理路徑干預后效果比較 經干預后焦慮組72例患者有39例改善為非焦慮狀態，有效率54.2%。抑郁組54例患者有19例改善為非抑郁狀態，有效率35.2%。兩組之間比較P值=0.034，差異有統計學意義。兩組患者經干預后疼痛評分分別降為3.09±0.33和4.74±0.23，干預前后相比P值=0.041，有統計學意義。

3討論

3.1改善癌痛患者心理障礙的重要性 癌癥是一種進行性發展的慢性病，患者一般承受軀體和精神的雙重折磨。一旦出現疼痛，往往給患者帶來極大的心理負擔[5]。患者可伴有焦慮狀態，表現為憂心忡忡，對預后過分擔心，也可伴有抑郁，表現為情緒低落，少言寡語，抗拒治療，甚至產生自殺的念頭。研究表明，焦慮和抑郁狀態對患者的治療極為不利，可加重癌痛的程度，并不信任醫護人員，不配合治療方案，加重病情的惡化，臨床上應密切注意患者伴有的心理障礙[5]。

3.2臨床心理護理路徑能有效改善癌痛患者心理障礙 有研究表明，癌痛患者除了治療原發病、針對性治療疼痛外，護理干預措施對患者不良情緒的糾正有很大的作用[6，7]。本研究結果顯示，126例患者經干預后達非焦慮和非抑郁狀態的患者有58例，干預有效率為46.03%，干預前后患者疼痛評分比較差異有統計學意義，即臨床心理護理路徑在改善癌痛患者焦慮與抑郁的狀態、減輕患者的疼痛程度方面效果顯著。這說明依據不同的文化程度、心理承受能力增加疾病認識，通過委婉、科學的語氣解釋患者的疾病和目前所處的狀態，消除緊張和恐懼心理；通過舉例樹立榜樣作用，證明癌癥及其所帶來的疼痛是可治能治的，正確認識各種藥物的作用和副作用，增加戰勝疾病的信心；根據患者的能力培養興趣，轉移注意力，最大限度融入人群和社會；并充分了解患者及家屬的社會家庭情況，調動患者及家屬的積極性，使他們與醫護人員一道戰勝病魔，提高治療和護理的依從性，從而改善疼痛及焦慮、抑郁狀態。

3.3臨床心理護理路徑對焦慮患者更為有效 本研究結果顯示，焦慮組的患者經臨床心理護理路徑干預后，54.2%的患者消除了焦慮情緒，與藥物一道能夠使疼痛評分由6.49±0.21降至3.09±0.33。但抑郁組僅有35.2%的患者消除了抑郁情緒，遠低于焦慮組，經干預后疼痛評分降至4.74±0.23，兩組患者無論心理障礙好轉率還是疼痛評分情況相比具有差異。主要原因在于，焦慮的患者是一種心靈開放的狀態，有進行情感焦慮的期許，無論是藥物還是心理護理干預都容易被患者接受，而抑郁的患者不愿與他人交流，往往自暴自棄，有很重的悲觀失望的情緒，甚至有自殺傾向，這類患者可能還需要心理科專業醫護人員進行藥物或者心理干預[1]。

總之，慢性癌痛患者由于治療效果差，心理負擔重，病痛的長期折磨使得患者往往伴有心理障礙。醫務人員在臨床上應依據不同人群和疾病狀況注意患者情緒的變化，可通過HRSD和HAMA量表加以識別并及時發現患者的焦慮或抑郁狀態。進行臨床心理護理路徑對伴有不同類型心理障礙的癌痛患者的護理質量有差異。今后我們除了制定標準化的護理路徑外，還根據不同情緒狀況制定個體化的心理護理計劃，并進一步研究其在臨床上的應用價值。

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