DebakeyⅢ型主動脈夾層腔內修復術的圍手術期臨床分析

摘要：目的 回顧分析5年來江西省宜春市人民醫院收治的DebakeyⅢ型主動脈夾層病例資料，總結腔內修復治療經驗。方法 收集從2009年3月～2014年6月收治DebakeyⅢ型主動脈夾層病例的臨床資料。通過對病史記錄、影像資料（CTA、MRA、DSA）、診療經過和轉歸，總結DebakeyⅢ型主動脈夾層的臨床特征及其血流動力學改變及轉歸，確定急性期死亡的高危因素及干預選擇的方式和時機，評估腔內修復術的確切療效及其并發癥的發生和處理。結果 32例患者接受腔內修復手術，術后死亡3例，肢體癱瘓2例。術后有3.1%（1/32）殘余I型內漏，術中有6.2%（2/32）發生支架移位或支架疝入近端裂口，需加放支架。結論 主動脈夾層好發于中年男性，初始癥狀多數為突發胸背劇痛，高血壓是最常見的合并癥。左側大量胸腔積液伴發的低氧血癥是主動脈夾層破裂的危險因素，難以控制的高血壓和疼痛反復發作不緩解亦是破裂的危險因素。腔內修復術后近期并發癥包括內漏、低氧血癥、左側胸腔積液等是術后夾層破裂的高危因素。

關鍵詞：主動脈夾層；腔內修復；支架型血管

腔內修復技術的突發猛進的發展，大大降低了DeBakeyⅢ型夾層的病死率[1]。本文主要探討DebakeyⅢ型主動脈夾層圍手術期的臨床特征。通過對32例宜春市人民醫院2009年3月～2014年6月出院診斷為DebakeyⅢ型TAD的患者的各項臨床資料進行回顧性分析，觀察TAD的特點，探討危險因素、臨床癥狀、診斷方法、治療和急性期死亡相關因素等情況，進而總結臨床診療經驗，提高臨床診療水平，降低TAD的致死率。

1資料與方法

1.1一般資料 2009年3月～2014年6月在我院入院治療DebakeyⅢ型主動脈夾層患者32例（男27例，女5例），平均年齡52.8歲（32～80歲）。所有患者均行CTA評估明確診斷為DebakeyⅢ型夾層。從病程來看，入院時處于發病2w以內急性期的27例，平均為4d；處于2w以上病情的亞急性期或慢性期的5例，平均為20d。從起病癥狀來看，以疼痛起病的有26例，其余為其他原因而診斷，且患者癥狀表現多樣。從合并癥來看，其中高血壓26例，其余有下肢缺血、少尿，腹脹等相對少見。患者發病時血壓平均為收縮壓175mmHg，舒張壓95mmHg。使用靜脈降壓藥的患者平均使用1.7種（1-3種）。

1.2影像學資料 影像學檢查顯示，術前增強CTA、MRA診斷為DebakeyⅢ型主動脈夾層，其中28例典型假腔充盈明顯，6例假腔已部分血栓形成，或影像學表現為主動脈管壁潰瘍；近端裂口與鎖骨下動脈開口平均距離為（21.8±2.7）mm。患者主要內臟動脈分支中有97條開口于真腔，21條開口于假腔，9條騎跨于真假腔。1例患者單側腎動脈未顯影。

1.3主動脈造影和腔內手術方法按常規方法進行[2]，對于經股動脈途徑進入真腔困難時采用經橈動脈途徑使用超滑導絲送入股動脈后，通過獵頭導管交換導絲。釋放支架前監測血壓，控制性降壓使收縮壓降至100 mmHg以下，減少血流對支架沖擊力，以利于準確定位并快速釋放。

2結果

2.1 32例患者接受腔內修復手術，置放大動脈支架型血管共36枚，技術成功的定義：支架完全覆蓋第一破口，無明顯1型3型內漏出現。手術技術成功率100%。

2.2死亡病例術后死亡病例3例，均為男性，平均年齡54.6歲。3例死亡原因分別為：動脈破裂、腦出血、腸缺血及多器官功能衰竭。死亡病例危險因素包括：持續疼痛、血壓控制不良、左側胸腔積液、低氧血癥、腎衰、神經系統癥狀、心衰。

2.3術后1型內漏：術后有3.1%（1/32）殘余I型內漏，經隨訪后，內漏逐漸減小。腔內治療術后，大部分內漏無需特殊治療，定期隨訪后逐漸好轉或長期維持，大部分1型內漏患者，假腔內的壓力并未下降，出血風險仍很高，需要再次干預治療。

2.4術中有6.2%（2/32）發生支架移位或疝出近端裂口，需加放支架。

2.5術后夾層假腔的轉歸主要表現為近端假腔消失，而遠端假腔傾向于保持通暢，術前合并腎功能衰竭2例，術后復查肌酐恢復正常。

2.6癱瘓2例：術后出現雙側下肢一過性癱瘓1例，術前有癱瘓癥狀、術后癥狀未恢復1例。

3討論

TAD的臨床表現臨床癥狀和體征來源于主動脈撕裂引起的劇烈持續性疼痛，夾層壓迫主動脈分支，引起器官缺血，出血和反應性胸腔積液引起的呼吸困難等。由于夾層累及的部位不同，臨床表現呈現多樣性及復雜性。

TAD的診斷常規檢查手段均不特異，但需重視各項輔助檢查的鑒別、排除、提示作用；彩超作為初篩，能檢出部分夾層患者，但漏診率較高，CTA、MRA能準確反映主動脈病變情況，并為下一步手術制定依據，CTA在TAD的診斷方面起決定作用。目前CT檢查，因其迅速、普及以及相對的準確性而被廣泛用于夾層動脈瘤診斷，尤其是對比劑增強的多層螺旋CT（MSCTA）檢查及其影像后處理，可全方位直觀顯示主動脈夾層的全貌，并在術前提供精確的解剖信息和術后隨訪評估等方面具有重要的臨床應用價值，對于選擇適宜的手術方案、制定合理的手術計劃、模擬手術或介入治療內支架的選擇安放提供更多更準確的信息。X線血管造影基本被無創傷性CTA代替，通常在主動脈夾層介入治療同時進行X線血管造影檢查。

基礎治療積極的藥物治療能有效降低動脈破裂出血風險。藥物治療應將患者安置于重癥監護病房，在對意識、血壓、尿量、心率、心律等血流動力學的嚴密監測下進行，以降壓、減慢心率、降低主動脈壓、控制疼痛、預防TAD破裂及其他并發癥為原則。

血管腔內修復術DebakeyⅢ型主動脈夾層腔內修復術是近年來我院開展的新技術，此項手術方式開展的時間不長，臨床經驗尚顯不足，因此，總結圍手術期重要并發癥的發生率及病死率對于主動脈夾層的治療極有意義，體現在DebakeyⅢ型的TAD，可顯著降低患者的病死率。本組病例中有32例III型患者行支架置入術，其中29例好轉出院，3例術后死亡。

本文為探討住院患者急性期死亡病例的相關情況，進行了分析，并發急性腎衰、累及神經系統、出現心包和（或）胸腔積液、并發急性腎衰、休克、急性心肌梗死、大量胸腔積液、低氧血癥、難以控制的高血壓時往往預示不良，死亡率明顯增高。

預后：術后TAD的病死率明顯地降低，但主動脈壁的病理過程不會完全終止，仍可能發生遠期并發癥。所有患者應定期隨訪，血壓應控制在正常范圍內。其中CTA作為一種微創性影像診斷方法，能迅速、可靠顯示主動脈病變，在術后隨訪評估等方面具有重要的應用價值。

參考文獻：

[1]Hinchliffe RJ，Ivancev K.Endovascular aneurysm repair：current and future status[J].Cardiovasc Intervent Radiol，2008；31（3）：451-459.

[2]郭偉，蓋魯粵，劉小平，等.主動脈夾層腔內修復術178例術后早期療效分析[J].中華外科雜志2005，43（14）.

編輯/王海靜