左心房直徑對應用胺碘酮預防房顫復律后復發的影響

摘要：目的 探討左心房直徑對復律成功的房顫患者服用胺碘酮后房顫復發的影響。方法 選擇2013年7月～2014年7月于我院藥物或電復律成功并予胺碘酮預防復發的房顫患者56例，隨訪12個月，觀察房顫復發組與未復發組的臨床特征，進行Logistic回歸分析以探討左心房直徑對胺碘酮維持竇性心律成功率的預測價值。結果 56例復律成功患者，1例失訪，1例因發現甲亢，1例自行停用胺碘酮退出研究，共計53例患者完成研究，1年內14例復發，復發率為26.415%，logistic回歸顯示年齡（OR值=7.046， 95%可信區間2.456～20.302，P值=0.000）、左房直徑大于45mm（OR值=0.229，95%可信區間0.093～0.566，P值=0.001），房顫病程大于1年（OR值=13.751，95%可信區間2.528～74.808，P值=0.002）為房顫復發的獨立危險因素。而是否有器質性心臟病、射血分數、是否服用其它抗心律失常藥以及性別，均為非獨立性危險因素。結論 高齡，左房增大，房顫病程長以及服用胺碘酮前房顫反復發作預示胺碘酮預防房顫復發失敗概率大。

關鍵詞：左心房直徑；心房顫動；胺碘酮；復發

心房顫動（房顫）是臨床上最常見的心律失常之一。房顫復律后常常復發，預防房顫復發的藥物有很多，胺碘酮無疑是最為常用而且效果較好的藥物之一。本研究對56例患者進行回顧性研究，以探討左心房直徑對胺碘酮預防房顫復發的預測價值。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年7月～2014年7月于我院復律成功，并予胺碘酮服用預防復發的房顫患者56例。排除標準為①紐約心功能分級Ⅳ級；②24h平均心室率小于60次/min；③收縮壓<90mmHg；④完全性束支傳導阻滯、Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、病竇綜合征；⑤對胺碘酮過敏者；⑥嚴重肺臟疾病；⑦年齡小于18歲，妊娠及哺乳期女性；⑧生命終末期患者；⑨伴有可逆性病因。可逆性病因包括：急性心肌梗死，急性心肌炎，未經治療的甲狀腺功能亢進，由于電生理檢查、血管造影、起搏器手術引起的房顫，近期心胸外科手術史等。

1.2方法 用藥前查心臟超聲、肝功、甲功及胸片，記錄心電圖。對房顫持續時間>48h者，在轉律前行食道超聲檢查確認心房內未發現血栓。房顫持續時間<48h者，可不必予食道超聲音檢查。所有患者給予皮下注射低分子肝素鈉1mg/kg，每12 h 1次，應用3～15d。51例患者應用胺碘酮轉律成功，5例電轉律成功。胺碘酮預防房顫復發的用法：口服胺碘酮0.2g，3次/d。5～7d后改為0.2g，2次/d，再過5～7d后改為0.2g，1次/d維持，如果連續3個月沒有房顫復發，可進一步減量或停藥觀察。隨訪最少12個月，定期復查肝功、甲功、心電圖及胸片。

1.3觀察指標 年齡、性別、房顫病程、左房直徑、是否伴有器質性心臟病（高血壓性心臟病、冠心病、心臟瓣膜病以及先心病）、是否合用其它抗心律失常藥、左室射血分數（EF）。

1.4隨訪 患者最少每月隨訪1次，通過癥狀和進行心電圖或動態心電圖評價有無房顫復發。應用胺碘酮后12月內無復發者為房顫未復發組，否則為房顫復發組。

1.5統計學方法 采用SPSS15.0統計軟件對以上指標與是否復發的關系進行分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料百分比表示，對兩組間計量資料的比較用成組設計的t檢驗，對兩組間計數資料的比較進行χ2檢驗。應用Logistic多元回歸模型分析獨立的危險因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

56例房顫患者接受胺碘酮預防房顫復發的治療。隨訪最少12個月后，1例失訪，1例發現服用胺碘酮后出現甲狀腺功能亢進，1例自行停用胺碘酮而退出，共計53例患者完成研究。12個月后39例患者維持竇性心律，14例于12個月內復發。復發率為26.415%。

2.1 臨床特征 成組設計的t檢驗顯示年齡、左房直徑、房顫病程在房顫復發組和未復發組兩組之間差異有統計學意義，射血分數（EF） 在兩組之間差異無統計學意義。χ2檢驗顯示性別、是否服用其它抗心律失常藥物以及是否合并有器質性心臟病在兩組之間差異無統計學意義，見表1。

2.2危險因素分析 Logistic多元回歸顯示年齡（OR值=7.046， 95%可信區間2.456～20.302，P值=0.000）、左房直徑大于45mm（OR值=0.229 ， 95%可信區間0.093～0.566，P值=0.001），房顫病程大于1年（OR值=13.751， 95%可信區間2.528～74.808，P值=0.002）為房顫復發的獨立危險因素，見表2。

3討論

房顫復發是臨床上較為棘手的問題，胺碘酮是臨床上最為常用而且效果相對較好的預防復發的藥物之一。胺碘酮通過阻滯Na+通道減慢室內傳導，抑制K+通道來延長心房、心室肌復極，延長心肌組織的動作電位時間、不應期，以消除折返，從而治療房顫。即使是服用胺碘酮后也有很多的房顫患者復發。房顫復發的機制尚未完全清楚，是目前研究的熱點之一。國內外的一些研究[1-3]表明年齡、房顫持續時間、P波離散度、P波時間、心房顫動率、左房直徑、左房容積指數、C反應蛋白、腦鈉素、肥胖等諸多因素均可影響房顫的復發。本研究顯示56例服用胺碘酮預防房顫復發的的患者，隨訪1年后維持竇性心律者為39例（69.6%）。與國內外報道相近[4]。本研究顯示年齡、左房直徑大于45mm，房顫病程大于1年為房顫復發的獨立危險因素。而是否有器質性心臟病、射血分數均為非獨立性危險因素。

較多的研究表明左房擴大與房顫的復發密切相關。Dogan等[5]研究了64例持續性Af成功復律患者，結果表明左房直徑（≥45mm）是房顫復發的獨立預測因素之一，陽性預測值為91%。關于左房擴大導致房顫復發的機制也有些學者做了相關的研究。Shi Y[6]等人的動物實驗表明，左房擴大引起心房幾何形狀變化，表面積、收縮期及舒張期面積擴大，折返環路增多，再加上存在不同程度的心房纖維化，使心房肌電活動的非均質性程度加重和各向異性增加，有助于房顫的發生和持續。

本研究發現房顫病程也是房顫是否復發的獨立危險因素。房顫病程和心房大小是相互關聯的，二者即是電重構和解剖重構的原因也是結果。房顫持續的時間越長，有效不應期進行性縮短，心房擴大允許存在大量折返環。房顫一旦發生，電重構和解剖重構即啟動，是造成房顫持續和復發的主要機制[7]。房顫復發與年齡的關系，眾多研究結果不一致[8]，本研究顯示房顫是否發作與年齡相關，年齡越大房顫復發的風險越大。可能的機制為隨著年齡的增長，左房超微結構發生改變，從而使沖動非定向阻滯及非均一性傳導增加，房顫的發病率也逐漸增加，復律后的復發率也相應升高。研究證實服用胺碘酮對預防房顫復發有效，但左心房直徑大于45mm的房顫患者復發率明顯升高。本研究由于樣本量較少，還需大樣本，多中心的臨床研究證實。

參考文獻：

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編輯/申磊