米索前醇配伍利凡諾在中晚期引產中的臨床療效觀察

摘要：目的探討米索前醇在中晚期引產中的臨床療效。方法 小劑量米索前醇置于陰道后穹隆。結果 經過治療引產成功。結論 米索前醇在利凡諾引產失敗后補救，副作用小，安全有效，療效滿意。

關鍵詞：米索前醇；利凡諾；中晚期引產；療效滿意

中晚期引產：是指妊娠14w后，因母體或胎兒方面的原因，須用人工方法誘發子宮收縮而結束妊娠。根據引產時孕周，可分為中期引產（14～28w）和晚期妊娠引產（28w以后）。應用利凡諾羊膜腔內注射后，48h未引產成功，此時應用小劑量米索前醇置于陰道后穹隆，引產成功，避免3d后再次行羊膜腔內注射利凡諾而導致住院時間長，費用增高的缺點，使廣大患者受益。現將我院自2013年10～2014年6月開始應用小劑量米索前醇配伍利凡諾在中晚期引產的療效：

1 資料與方法

1.1一般資料 全部50例中晚期引產均為我院住院患者，年齡17～40歲，平均32歲。孕周14～36w，平均21w。

1.2臨床癥狀與體征：有早期妊娠的經過，并逐漸感到腹部增大和自覺胎動.子宮增大隨妊娠進展逐漸增大。檢查腹部時，根據手測宮底高度及尺測恥上子宮長度，可以幫助判斷妊娠周數。宮底高度因孕婦的臍恥間距離、胎兒發育情況、羊水量、單胎或多胎等而有差異.

1.3引產前檢查

1.3.1詳細詢問病史，包括過去史、出血史、肝腎疾病史、月經史、妊娠分娩史和本次妊娠的經過。

1.3.2.全身檢查和婦科檢查，白帶常規化驗。

1.3.3.測體溫、脈搏、血壓、驗血、尿常規等，測肝、腎功能，胸透，和心電圖檢查。

1.3.4.嚴重宮頸炎或分泌物多，需先予以治療，待病情改善后方可進行；術前給抗生素預防感染。必要時作分泌物培養及藥敏試驗。

1.3.5.妊娠月份大、宮頸發育不良、宮口小、宮頸管長者術前需要給一定的藥物。

1.3.6必要時作B超進行胎盤定位，低置胎盤者禁忌。

1.4引產方法：患者均排空膀胱，常規消毒腹部皮膚，經腹羊膜腔內注入利凡諾100m g。觀察組50例，注射利凡諾（應用利凡諾48h）若胎兒未排出，應用小劑量米索前醇置于陰道后穹隆。應用利凡諾后計算引產開始時間。

1.5觀察項目 用藥至宮縮發動時間、用藥至分娩時間、胎盤滯留情況、胎盤胎膜殘留情況、清宮情況、產后出血量、軟產道損傷及子宮破裂發生情況。

1.6效果評定標準 ①完全流產：胎兒胎盤完整娩出、不需行清宮術、陰道流血自然停止；②不全流產：胎兒自然娩出，但胎盤胎膜不能自娩，出血較多，需行清宮術；③引產失敗：經腹注射利凡諾72h內胎兒、胎盤仍未能排出，需行第二次利凡諾注射或改用其它方法終止妊娠。

2 引產結局

根據引產的結局50例患者，有效42例，顯效6例，無效2例，總有效率達84%。

3 討論

3.1引產能否成功與各種因素有關。宮頸成熟度是決定引產成功與否的一個重要因素。宮頸不成熟，引產往往不易成功。宮頸成熟者，絕大多數能陰道分娩。

3.1.1宮頸評分 1964年，Bishop制定了一個評分系統來確定孕婦是否適合選擇性引產。包括：宮頸消失度、宮頸軟硬度、宮頸位置、宮口開大情況、先露高低五項指標，如果宮頸Bishop評分>8分，則引產易成功，其陰道分娩率和自然臨產者相似，如果宮頸條件不成熟，Bishop評分<4分，則容易發生引產失敗、產程延長，陰道助產率、剖宮產率和母嬰患病率增加。因此對宮頸條件不成熟的孕婦，需要先促宮頸成熟，方法有：剝膜引產、機械性擴張器、前列腺素制劑等。促宮頸成熟的方法同時也可以誘發宮縮，與引產方法不能截然分開。

目前，公認的估計宮頸成熟度的常用方法是Bishop評分，認為評分≥7分，提示宮頸成熟，評分越高越成熟，引產越容易成功。評分在6分以下，應促宮頸成熟。

3.1.2.促宮頸成熟的方法 宮頸主要是由上皮、平滑肌、結蹄組織、腺體和基質組成。宮頸成熟度并不一定與孕周成正比，而是與宮頸組織的生物學改變有關。妊娠后，宮頸組織發生變化，隨妊娠進展而明顯，分娩期達高峰，其典型表現是：膠原纖維明顯減少，且疏松呈網狀；血管怒張充血；白細胞積聚附壁，間質中出現大量的白細胞及成纖維細胞。宮頸成熟可能是多種激素作用的結果，如雌激素、孕激素、松弛素和前列腺素等。

3.2利凡諾引產

3.2.1適應證和禁忌證 利凡諾羊膜腔內注藥引產的適應證：妊娠在16～27w要求終止者；胎兒畸形或死胎；因患某種疾病，不宜繼續妊娠者如風濕性或先天性心臟病，結核病，高血壓，貧血，甲狀腺功能亢進癥，精神分裂癥，顳葉癲癇穩定期和晚期腫瘤等；生殖道輕度炎癥，妊娠期有反復陰道出血或近期內有陰道少量出血，為防止上行感染，不宜經陰道操作引產者，可作羊膜腔內注射藥物；體溫不超過37.5℃。應注意在孕婦患各種全身性疾病的急性期及肝、腎疾病時禁用。

3.2.2羊膜腔內注射法操作方法 孕婦排空膀胱后仰臥于手術臺上，術者作腹部檢查，捫清胎背與肢體位置，在子宮底與恥骨聯合之間中線旁開2橫指處胎兒肢體側為穿刺部位。常規消毒鋪巾，用7～9號帶芯腰穿針從選好的穿刺點垂直刺入，有落空感即進入羊膜腔內，拔出針芯，見羊水溢出或用空注射器回抽見羊水后，接上5ml已抽好利凡諾的注射器，再抽吸少量羊水，證實針頭在羊膜腔內，即可將藥液緩慢注入，取下注射器，插上針芯，拔針后穿刺點用消毒紗布覆蓋并壓迫數分鐘，膠布固定。如針刺中胎盤或子宮壁血竇而有鮮紅色血液或血性羊水溢出時，應將穿刺針頭向上或下移動，直至有澄清羊水溢出為止，必要時另選部位重新穿刺。一般可進針1～2次，切忌反復穿刺，以免引起感染、血腫、甚或羊水栓塞。機理：除藥物刺激子宮平滑肌收縮外，還可以殺死胎兒，使蛻膜和胎盤組織變性、壞死，產生內源性前列腺素，進一步加強宮縮、軟化宮頸、促進宮頸成熟而造成流產。利凡諾羊膜腔內注射引產具有操作簡單、價格低廉、安全有效、嚴重并發癥少、感染率低、成功率高，其引產成功率達96.4%，是目前最常用的引產方法之一。

3.3前列素制劑引產 用于宮頸條件不成熟的孕婦引產，成功率較高，可縮短陰道分娩時間并減少催產素的使用。用藥期間應密切監測宮縮和胎心，防止宮縮過強和因此導致的胎兒窘迫。有哮喘、肝腎功能不全、心血管疾病、青光眼、前列腺素過敏者慎用。①前列腺素E2制劑：為含PGE2天然形式的地諾前列酮，其引產成功率為41.4%。臨床目前使用的有以下二種制劑，即地諾前列酮凝膠。②前列腺素E1制劑：米索前列醇。許多研究認為米索比PGE2更有效，但由于更容易發生宮縮過強、胎兒窘迫、羊水糞染而使剖宮產率增加，另外對有剖宮產史的孕婦可能增加子宮破裂的風險。由于米索價格低廉、易于儲存、安全有效，受到矚目，但對其使用途徑和劑量還存在不同的意見。

小劑量米索前列醇配伍利凡諾引產：臨床應用利凡諾配伍米索前列醇引產是近年來積累起來的實踐經驗，它有效地解決了利凡諾引產宮頸被動擴張和產程長的問題，提高了引產成功率。方法：羊膜腔穿刺注入利凡諾，48h即于陰道后穹隆置入小劑量米索前列醇。機制：利凡諾羊膜腔內注射用于中晚孕引產，成功率高，不良反應少，它通過刺激子宮收縮而達到終止妊娠的目的，但胎兒、胎盤娩出后，壞死的胎膜易在宮腔內殘留，從而延長陰道出血時間，增多出血量。米索前列醇對子宮平滑肌有明顯的興奮作用及宮頸擴張作用，促宮頸成熟，能加強子宮收縮力，排出宮腔內殘留物。從而達到引產成功的目的。

編輯/蘇小梅