傳統扁桃體剝離術與高頻電刀凝切扁桃體切除術對兒童扁桃體的療效比較

因扁桃體肥大或慢性扁桃體炎需行扁桃體切除手術兒童患者在耳鼻喉科極為常見，目前，扁桃體的切除方法大體分為熱切法和冷切法，其中，傳統的剝離法為冷切法；近些年新興的等離子切除法，高頻電刀凝切等為熱切法。相對于熱切法，冷切法出血相對多，術野不清晰，手術時間較長；但是熱切法又增加了局部熱損傷，并且等離子刀頭易損耗，價格昂貴，地市級以下醫院難以開展，我科自2010年開始采用低功率電刀凝切術施行扁桃體切除術，效果滿意，現將其與傳統剝離術的臨床效果進行對比分析，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年9月～2013年8月，86例慢性扁桃體炎及扁桃體良性腫大患兒，男44 例，女 42例，年齡5～14 歲，平均6.8 歲，其中慢性扁桃體炎16例，扁桃體肥大38例，伴腺樣體肥大32例。傳統扁桃體剝離術40 例，高頻電刀扁桃體凝切術46 例。納入標準：術前1個月內無扁桃體急性感染病史，既往無血液、心臟等全身系統性疾病。均由同一術者完成手術，手術方式選擇為單號行傳統剝離術，雙號行電刀凝切術。患者的年齡、性別、扁桃體大小等無統計學差異（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 嚴格掌握手術適應證和禁忌證[1]，常規術前檢查。術前予魯米那5 mg/kg、阿托品0.01 mg/kg肌注，氣管插管靜脈吸入復合全身麻醉，開口器開口，暴露口咽腔。傳統扁桃體剝離術：鐮狀刀切開腭舌弓腭咽弓粘膜，用組織剪分出扁桃體上極，鉗夾扁桃體將其牽向內下方，沿被膜用剝離器自扁桃體上極向下剝離至剩一蒂狀組織，圈套器截斷蒂部，棉球壓迫止血3 min后，檢查出血部位結扎止血。止血徹底后同樣方法行對側扁桃體摘除。高頻電刀扁桃體凝切術：用高頻電刀長刀頭，金屬部分套以塑料導尿管，暴露刀頭約0.5 cm，輸出功率15 W，鉗夾扁桃體盡量向內下方牽拉，在腭舌弓上端高頻電刀頭凝切腭舌弓黏膜，緊貼被膜向下極電凝切割，邊鈍性分離邊電灼，直至下極連同三角皺襞一并切除，32例患兒同時刮除腺樣體。

出血量的計算：采用標準的小棉球（浸透但不滴血為2 ml），術畢根據棉球數估算出血量。

1.3觀察指標 兩種手術方式的手術時間、出血量、止血時間，術后疼痛，白膜生長情況。

1.4統計學處理 數據采用SPSS 16.0 統計軟件進行處理，計數資料的比較采用完全隨機兩樣本比較的t檢驗，以P<0.01為差異有統計學意義。

2結果

86例患兒均未出現原發性或繼發性出血。手術時間、出血量及止血時間的比較，見表1。兩組術式手術時間和出血量及止血時間符合正態分布，進行完全隨機兩比較樣本的t 檢驗，均有統計學意義（P<0.01） 。

術后VSA疼痛評分詳見表2，術后第5 d開始，患兒疼痛明顯好轉，飲食量增加，術后第6 d疼痛基本消失。對兩組術后疼痛進行兩獨立樣本t 檢驗，術后1～7 d術后疼痛評分兩組之間無明顯差異性（P>0.05）。

傷口白膜脫落情況：術后第1 d所有患者扁桃體窩均有白膜開始生長，第3 d兩側扁桃體窩白膜均生長均勻， 兩側白膜覆蓋、色澤無差別。術后第5～7 d白膜開始脫落，第10 d基本脫落。

3討論

高頻電刀切除扁桃體是一種非常安全的手術方法，高頻電刀是通過有效電極的的高頻電流（300～750 kHz）與機體組織接觸時，對局部生物組織的集中熱效應，使組織或組織成分汽化或爆裂，從而達到凝固或切割等手術目的[2]，高頻電刀用其電凝功能進行邊切邊凝，遇到出血點可直接電凝止血，術中出血較少，解剖層次清楚，縮短手術時間，有學者認為，電刀凝切術術后疼痛可能較為明顯，并且大部分臨床醫生因為熱損傷而不敢使用這種方法行扁桃體切除手術，但近年研究表明：在單極電刀的使用中，合理的手術技巧和使用方法可以降低熱損傷，不增加術后疼痛[3]。單極電刀扁桃體切除法是美國切除兒童扁桃體的首選方法，我們的研究中，對86例患兒進行兩種手術方式的對比，結果顯示，高頻電刀扁桃體切除術術術中出血少，平均出血量僅有13.6 ml，解剖結構清楚，手術時間明顯縮短，手術開始至結束平均時間20 min，與傳統扁桃體切除手術組對比差異有統計學意義（P<0.05）。對患兒術后疼痛采用VSA評分進行比較，無統計學差異（P>0.05），提示兩組患兒術后疼痛無明顯區別，并沒有因為高頻電刀的熱損傷加重傷口疼痛。術后傷口白膜形成和脫落時間也無明顯差別。

電刀是手術室常規配置的器械，手術操作簡單、耗費低廉并可反復使用，綜上所述，高頻電刀切除扁桃體手術，是一種非常安全且經濟實用的手術方法，術中出血少，手術時間短，術后患者疼痛也未增加，值得推廣[4]。當然用電刀切除扁桃體，需有傳統扁桃體剝離術的經驗，找到扁桃體被膜，分離扁桃體上極，沿扁桃體緊貼被膜進行切除，否則容易損傷扁桃體周圍結構，造成并發癥。術中需要注意以下幾個方面：①使用全身麻醉，特別是頸部粗短、舌體肥大或咽反射敏感患者，可避免血凝塊或棉球的誤吸造成窒息，也可防止患者暈厥。②電刀對周圍組織有一定的熱損傷，不同品牌的電刀設備功率設定不同，選定盡量小的輸出功率，一般選擇15～20 W。③避免電刀頭損傷扁桃體外的組織，用塑料管套住電刀頭裸露的金屬部分，并確保電極刀頭絕緣保護套完好，不漏電。④分離出扁桃體上極后將其向內下方牽拉，緊貼被膜分離凝切，增加扁桃體與咽上縮肌的距離，避免損傷肌層，但是也不能過于靠近扁桃體，否則易誤切被膜而致扁桃體殘留。⑤術中見到大血管或者損傷血管引起出血時，注意妥善止血，最好縫扎以免引起術后脫痂時引起繼發性出血。⑥術后注意飲食，2 w內避免進食過熱過硬食物，避免過度活動，及時控制咳嗽，治療創面感染。

參考文獻：

[1]黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學[M].北京：人民衛生出版社，2010：324-325.

[2]陳孝平，陳義發.外科手術基本操作[M].北京：人民衛生出版社，2006：14.

[3]孫越峰，周媛媛.兒童單極電刀扁桃體切除術的臨床應用[J].中華為壁厚頭頸外科雜志，2006，41（1）：66-68.

[4]詹善強，孔凡俐，操文娟，等.電刀切除扁桃體236 例[J].山東大學耳鼻喉眼學報，2006，20（6）：559-560.編輯/肖慧