冠心病與代謝疾病、冠心病與糖尿病

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化引起的心臟病，為多因素疾病，其主要危險因素包括高齡、高脂血癥、高血壓、吸煙和糖尿病。糖尿病是一種全身代謝性疾病，其血管病變是引發其他復雜病變的基礎，其中大血管病變常引起冠心病、腦血管病和周圍血管病。糖尿病大血管病變的主要危險因素除了高血壓、高血脂和高血糖外，還包括高胰島素血癥和（或）胰島素抵抗、血小板凝集及黏附功能異常，因而動脈粥樣硬化進展更快，冠心病的發生率和病死率急劇增加。

最近美國心臟學會（AHA）提出\"糖尿病是心血管疾病\"，并與美國糖尿病學會組成心血管疾病的防治聯盟。美國膽固醇教育計劃專家委員會（NCEP）頒布的成人治療指南Ⅲ（ATPⅢ）也將糖尿病提高到冠心病等危癥的高度，糖尿病和冠心病已經不僅僅是單一的內分泌疾病和心血管疾病，而是密不可分、互相滲透，因此重視學科交叉，加強多級預防，全面控制糖尿病患者的心血管危險因素，改善心血管疾病的預后已經勢在必行。

1流行病學

1997年美國國家糖尿病數據組（NDDG）和WHO專家委員會將糖尿病分為1和2型。1型糖尿病指胰島B細胞破壞或功能缺失，以及原因和發病機制不明（特發）的糖尿病；2型糖尿病指胰島素分泌不足，伴或不伴胰島素抵抗的糖尿病。在西方發達國家，1型糖尿病患病率大約占10%，2型約占90%，而我國，2型糖尿病患病率高達95%，并有逐年升高的態勢。

2發病機制

國內外學者研究結果均顯示，在糖尿病合并冠心病患者中，臨床上可先表現為糖尿病，也可先表現為冠心病，由此說明，糖尿病與大血管病很可能存在共同的發病危險因素，即遺傳因素和環境因素，也就是兩者的\"共同土壤\"。遺傳和環境因素包括后天的肥胖和不良生活習慣是基礎，在胰島素抵抗形成后，通過糖代謝障礙、高血壓、血脂紊亂、內皮功能損傷、纖溶系統功能異常等的作用，導致冠心病的早發。胰島素抵抗是糖尿病的根本原因，它集中了一系列冠心病的危險因素，是糖尿病和冠心病的核心因素。

2.1高血糖 糖尿病長期處于高血糖狀態，蛋白質糖基化及氧化過程加劇，糖基化終末產物促進動脈粥樣硬化的發展。糖基化的低密度脂蛋白（LDL）載脂蛋白被低密度脂蛋白受體識別能力下降，使LDL容易被自由基攻擊而發生氧化；糖基化的高密度脂蛋白（HDL）對膽固醇的轉運能力降低；糖基化終末產物能夠與膠原及其他結構蛋白產生交聯反應，使動脈管壁順應性降低。此外，高血糖損傷內皮，一方面增加內皮素的釋放，減少NO、前列環素的釋放，使血管舒縮能力受損，另一方面葡萄糖的直接毒性作用使內皮細胞復制減少，修復能力下降，最終導致內皮細胞損傷，促進了動脈粥樣硬化的形成。

2.2高血壓 大部分2型糖尿病患者都有高血壓，血壓是糖尿病患者發生冠心病危險性的特別重要的決定因素。究其原因，主要與高血糖損害內皮功能有關.另外，胰島素能增加遠端腎小管對鈉和水的重吸收，使血容量增加，同時它能興奮交感神經系統通過兒茶酚胺的活動，使外周血管收縮，最終導致血壓升高。

2.3血脂紊亂 2型糖尿病患者血脂紊亂的特點是甘油三酯（TG）、小而密LDL增高和HDL降低。高胰島素血癥可促進肝臟合成VLDL，胰島素抵抗又使脂蛋白脂酶的作用受損，VLDL的清除率下降，從而呈現高TG、LDL和低HDL。高TG血癥與動脈粥樣硬化有關，是冠心病的獨立預測因子。富含TG的脂蛋白類型不同，其功能、結構、大小、密度也不同。無論在糖尿病還是非糖尿病患者中，漂浮率12～60范圍內的富含TG的脂蛋白與血管病變嚴重性相關。多項研究結果顯示，小而密LDL和HDL與冠心病之間都具有獨立的相關性，這種相關性主要涉及動脈粥樣硬化的早期，如糖基化LDL可被非受體調節途徑清除導致泡沫細胞形成。

2.4纖溶系統功能紊亂 胰島素抵抗患者PAI-1活性增高，PAI-1活性增高是纖溶系統活性降低的主要原因。內源性纖溶活性降低有助于動脈粥樣硬化中微小血栓在壁內沉積，血栓在管腔內積聚，從而導致急性冠脈綜合征發作。內皮是調節內源性纖溶活性的重要因素，一方面內皮細胞合成和分泌大量的血漿纖溶酶原激活物和PAI-1，另一方面內皮細胞在具有血栓前狀態活性內皮下層和具有栓塞與纖溶活性的循環血液之間起到屏障作用，一旦內皮受損，則會引發一系列的血栓形成的瀑布式效應。所以，PAI-1活性增加已被證實為心血管疾病的重要的獨立危險因素。

2.5血管病變 眾所周知，冠心病是糖尿病大血管病變的重要代表，冠脈造影常顯示多支、嚴重、復雜病變，尸解材料也發現嚴重而廣泛的阻塞性冠狀動脈粥樣硬化。但是另一些研究也指出，在合并心功能衰竭的糖尿病患者中，尸解或冠脈造影可能正常，提示可能與冠狀循環的微血管病變有關。冠狀循環的微小血管主要滋養心肌和心臟自主神經，微血管病變直接影響心臟和心臟的功能，使糖尿病冠心病患者呈現出獨特的臨床表現。例如，微循環障礙引起自主神經功能紊亂，迷走神經受累，交感神經相對興奮，患者表現為休息時心動過速，且不受各種條件反射的影響。另外，微血管病變常使糖尿病患者發生無痛性心梗，主要是由于自主神經損傷，心肌感覺傳入神經受累使疼痛中斷，心絞痛的痛覺閾值增高所致。此外糖尿病心梗病死率高，與其冠脈成多支和復雜病變，以及微血管病變和自主神經病變致， Q-T延長易猝死有關。

3干預策略

首先要改變生活方式，增加體育鍛煉，減輕體重，從而改善\"共同土壤\"中的環境因素。其次要積極控制多重心血管危險因素，包括嚴格控制血糖，治療脂質紊亂，有效降壓和積極抗凝等。糖化血紅蛋白每下降1個百分點可使糖尿病微血管病并發癥減少35%，但強化血糖控制對大血管并發癥的影響并不明顯。糖尿病無痛性心肌缺血發生率高，危害性大，因此對糖尿病患者要加強監測，定期檢查運動試驗，心肌核素顯像等，以利于及時發現冠心病，早期診斷，早期治療。糖尿病冠心病與非糖尿病冠心病的治療原則一致，包括藥物、介入和外科搭橋。藥物治療除常規外更強調胰島素的使用，因其能防止和改善糖尿病心肌病。由于糖尿病冠心病患者冠脈常為多支，嚴重、復雜病變，過去多傾向外科搭橋。藥物洗脫支架的問世大大減少了再狹窄的發生率，為糖尿病冠心病患者提供了更多的選擇，帶來了更大的益處。總之，糖尿病遠非僅僅是血糖問題，糖尿病所引發的一系列并發癥尤其大血管疾病是糖尿病防治的核心。因此，嚴格控制血糖，全面控制多種危險因素，是防治糖尿病冠心病的關鍵。

編輯/孫杰