剖宮產(chǎn)中行子宮肌瘤手術(shù)治療的可行性探討

摘要：目的 探討剖宮產(chǎn)中行子宮肌瘤手術(shù)治療的可行性、安全性和處理方法。方法 剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除子宮肌瘤72例，與同期無子宮肌瘤剖宮產(chǎn)72例比較。結(jié)果 剔除組的手術(shù)時長，術(shù)中促宮縮藥物用量比對照組多。結(jié)論 剖宮產(chǎn)中依據(jù)產(chǎn)婦的具體病情有選擇性的行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的。

關(guān)鍵詞：妊娠；子宮肌瘤；剖宮產(chǎn)

子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)最常見的良性腫瘤，手術(shù)治療是治療子宮肌瘤的有效方法。剖宮產(chǎn)是結(jié)束分娩的一種手術(shù)方式，目的是終止妊娠，挽救胎兒及產(chǎn)婦的生命。近年來，子宮肌瘤在剖宮產(chǎn)中能否行手術(shù)剔除，困擾著產(chǎn)科醫(yī)生。現(xiàn)對我院孕晚期妊娠合并子宮肌瘤剖宮產(chǎn)的孕產(chǎn)婦112例，其中行剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除子宮肌瘤72例的臨床資料進行分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2013年1月～2014年12月共分娩7724例，合并子宮肌瘤197例，比率為2.55%，子宮肌瘤合并妊娠發(fā)生率不高，約0.3%～7.2%[1]，與文獻報道一致，其中，剖宮產(chǎn)分娩4388例，有112例合并子宮肌瘤，72例剖宮產(chǎn)中剔除為觀察組（剔除組），42例未剔除，隨機選取無子宮肌瘤剖宮產(chǎn)72例為對照組。兩組產(chǎn)婦年齡皆處于22～41歲，平均年齡（28.4±1.7）歲，孕期34～41w；其中初產(chǎn)孕婦88例，經(jīng)產(chǎn)孕婦24例；兩組產(chǎn)婦在孕期、年齡等一般資料對比上均無顯著性差異，具有可比性（P>0.05）。肌瘤術(shù)前B超診斷93例，剖宮產(chǎn)術(shù)中探查診斷19例，其中肌壁間71例，漿膜下20例，黏膜下6例，漿膜合并肌壁間15例；肌瘤直徑0.5～12cm，其中肌瘤直徑≤3cm者91例，直徑在4～6cm者14例，直徑≥7cm者7例；單個子宮肌瘤94例，多發(fā)性子宮肌瘤18例。

1.2方法 兩組產(chǎn)婦均先行子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，先剖官取出胎兒及胎盤，子宮提出至腹腔外操作，探查子宮和宮腔確診肌瘤的位置和大小。子宮肌瘤剔除的切口則根據(jù)肌瘤的大小及位置選擇。黏膜下肌瘤取官腔內(nèi)切口剔除肌瘤，再縫合子宮下段切口；漿膜下及肌壁間肌瘤先縫合子宮下段切口再剔除，肌瘤的剔除方法與非孕期肌瘤剔除基本相同，肌瘤剔除術(shù)前，子宮肌局部注射縮宮素10IU同時靜脈點滴10～20IU，確保子宮收縮狀況良好。位于子宮前壁間近切口處肌瘤，可娩出胎兒后從子宮下段切口緣處深向肌瘤切開剝出瘤核，縫合關(guān)閉瘤腔后，再縫合子宮切口，不必另行切口。直徑大于3cm的肌瘤，剔除前先在肌瘤邊緣注射縮宮素10IU或垂體后葉素5～10IU，以減少出血；直徑大于5cm的肌瘤或直徑大于3cm的多發(fā)肌瘤，還要用壓脈帶直接捆扎剖宮產(chǎn)子宮切口下方子宮頸部位，暫時阻斷子宮血供，每5～10min松一次壓脈帶；較大肌瘤或位置較深的肌瘤，出血往往較多，剝除時不要穿透子宮內(nèi)膜，并盡可能保留較多的子宮肌壁，可以減少出血，縫合時勿穿透子宮內(nèi)膜，不留死腔，以免形成血腫﹑感染或子宮內(nèi)膜異位癥。妊娠子宮血供豐富，剔肌瘤的切口選擇不要大，以肌瘤能被剝除即可，一般不要超過瘤體直徑，手術(shù)操作要準確，縫合要到位，止血徹底，盡量減少失血。對照組常規(guī)行子宮下段剖官產(chǎn)術(shù)。術(shù)畢剔除組予卡前列素拴1枚直腸放置，常規(guī)圍手術(shù)期使用抗生素，術(shù)后3～5d使用縮宮素20IU/d；未剔除組術(shù)后一般使用抗生素和縮宮素2d。

術(shù)后將剔除肌瘤組織送病理檢查，均證實為肌瘤，其中伴紅色變性13例，伴透明變性8例，伴玻璃樣變6例。

2 結(jié)果

見表1、表2。

經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的手術(shù)時長要較對照組更長，術(shù)中促宮縮藥物用量比對照組多，比較差異有統(tǒng)計學意義，即P<0.05；術(shù)中出血量、術(shù)后24h出血量、以及術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值、術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率等各項手術(shù)指標方面，兩組數(shù)據(jù)較為接近，比較差異無統(tǒng)計學意義，即P>0.05。

40例妊娠合并子宮肌瘤未行子宮肌瘤剔除，主要原因有：搶救病例13例如子癇、胎盤早剝子宮卒中、兇險性前置胎盤、肝腎功能嚴重損傷、產(chǎn)后出血DIC等嚴重的產(chǎn)科合并癥及并發(fā)癥；闊韌帶附近肌瘤、子宮壁間界限不清的大肌瘤、盆腔粘連解剖不清或暴露不清的肌瘤等剝除困難或可能導(dǎo)致附損傷14例，肌瘤直徑<1cm的單發(fā)和多發(fā)肌核23例。

3 結(jié)論

剖宮產(chǎn)術(shù)中剔除子宮肌瘤，避免剖宮產(chǎn)術(shù)后再次行子宮肌瘤剔除術(shù)，減輕了產(chǎn)婦的精神壓力及二次住院手術(shù)的時間和費用，但導(dǎo)致延長手術(shù)時間，術(shù)中用藥增多，術(shù)后治療增加，在具體的病例中首先要權(quán)衡手術(shù)利弊，確保手術(shù)安全為基本，制定具體的實施方案。其次，對于突出于子宮漿膜下的小肌核0.5～1.0cm左右的剔除價值不大；子宮前壁接近下段的肌瘤可選擇肌瘤附近做切口，剔除肌瘤后一并縫合子宮切口，損傷不大，失血也不多，一般比較安全；子宮肌壁間的肌瘤，表面界限不清的一般不要剔除；子宮增大，子宮腺肌癥，不要在剖宮產(chǎn)中行手術(shù)治療；單獨的大肌瘤，界限清晰的，在加用促宮縮治療的同時剔除，剔除時特別注意殘端的處理，減少出血；多個肌瘤的處理，先剔除靠近子宮切口處的，其次是比較突出于漿膜層的肌瘤，其他部位的肌瘤剔除要慎重，還要注意宮縮和肌瘤剔除的失血，若宮縮不好或肌瘤剔除后殘端出血多，可考慮少剔除或不剔除肌瘤；再者，術(shù)者必須正確估計自己的手術(shù)操作能力，必要時向上級醫(yī)生匯報，請求指導(dǎo)手術(shù)。

總之，剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除術(shù)是確實可行的，但是，必須根據(jù)患者的病情做決定，不能一概而論，權(quán)衡利弊，做好醫(yī)患溝通，與患者及家屬達成一致，在母親安全的前提下實施。在術(shù)中根據(jù)子宮肌瘤具體的部位﹑大小﹑數(shù)量決定是否剔除﹑剔除多少，剔除肌瘤的過程中注意子宮收縮及出血量，必要時輸血。術(shù)者要具備嫻熟的剖宮產(chǎn)術(shù)和剔除子宮肌瘤的手術(shù)操作能力，熟練處理宮縮乏力及產(chǎn)后失血的能力方能勝任。術(shù)后加強促宮縮治療﹑止血治療及抗炎治療，必要時輸血[1～3]。

參考文獻：

[1]顧美皎.臨床婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：905.

[2]Brand IaB，Tikhomirova NI，Dolgov IM，et al.The combined surgicaltreatment of the right atrial floating thrombus and hysteromyoma[J].Khirurgiia Mosk，2009.

[3]居費華，蘇平平.剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除451例分析[J].中國醫(yī)藥指南，2012，14.

編輯/成森