鎖骨骨折內固定手術失敗原因分析

摘要：目的 探討鎖骨骨折內固定手術失敗的原因。方法 針對2010年10月～2014年10月我科收治的鎖骨骨折病例126例，分析其內固定手術失敗的多種因素，分析鎖骨骨折內固定手術失敗原因及教訓。結果 醫源性因素是造成鎖骨骨折手術失敗的關鍵因素。結論 嚴格掌握手術適應證，術前選擇適宜的內固定材料，術中嫻熟運用手術技巧，術后正確鍛煉措施是手術成功的關鍵因素。

關鍵詞：鎖骨骨折；手術失敗；原因

鎖骨骨折是骨科臨床工作中常見的骨折類型，既往傳統醫學多采用手法整法8字繃帶捆綁或肩關節貼胸繃帶固定，但繃帶易松解，捆綁時間長，患者不易配合等多種因素易導致鎖骨骨折移位，近年來國內外多傾向于采用內固定材料切開復位內固定術[1]，但仍有不少患者術后治療效果不太理想。2010年10月～2014年10月我科共收治各類鎖骨骨折患者共計126例，作為基層醫院，我們針對此類手術更慎之又慎，但仍無法有效防止手術失敗的發生。針對我科上述鎖骨骨折內固定手術的臨床資料，并分析其中內固定失敗原因。

1 臨床資料

本組患者共計126例，其中男74例，女52例，年齡15～73歲，平均39.1歲，其中鋼板斷裂16例，再次骨折7例，釘板松動感染9例，骨折畸形愈合12例，骨折不愈合3例，肩關節活動障礙6例，骨折延遲愈合3例，肩關節周圍炎4例。

病例1，男性，28歲，左鎖骨中遠段粉碎性骨折，術畢2w后開始搬運重物勞作，3w后出現左鎖骨走行區疼痛，骨折斷端皮面隆起，左肩關節活動時誘發疼痛，術畢7w來院復診，我院X片提示鎖骨釘板斷裂，左鎖骨骨折部移位，完善輔輔后二次手術，取除斷裂釘板，更換解剖型鎖定鋼板內固定，二次術畢12月后復查X片提示骨折愈合。

病例2，男性，61歲，右鎖骨中段斜形骨折，鋼板螺釘內固定，術后3w鋼板翹起，左鎖骨遠端骨折并肩鎖關節脫位，術畢4w左肩關節過早活動，左側肩鎖鉤鋼板出現松動，螺釘脫出2枚，骨折斷端成角，術畢3月后來院復診，我院X片提示鎖骨骨折不愈合，釘板松動，二次手術清除斷端增生肉芽組織，咬除部分硬化骨面，前次手術鉤板回置，更換全部螺針，二次術畢15月后復查X片提示骨折愈合。

病例3，女性，40歲，右鎖骨中段粉碎性骨折，行克氏針貫穿及鋼絲捆綁內固定，術后3個月內一直未按我科要求行右肩關節功能鍛煉，來院復診檢查出現肩關節活動功能障礙，X片提示內固定鋼絲切入骨折斷端，右鎖骨骨折斷端延遲愈合，完善輔檢后，二次手術取除鋼絲及克氏針，更換解剖型鋼板內固定，二次術畢10月后復查X片提示骨折愈合。

病例4，男性，75歲，左鎖骨中遠段橫行骨折，入院時行克氏針內固定，術畢10月后復查X片提示骨折部無明顯骨痂生成，骨折斷端硬化吸收，折端完全封閉，骨折未愈合，二次手術取除克氏針，斷端清理再通后更換鋼板內固定，二次術畢18個月后復查X片提示骨折愈合。

2 討論

鎖骨骨折是基層醫院骨科常見的骨折類型，因其特殊的解剖形態及內固定材料的特型性，內固定方式選擇的不同性，以及手術技術的嫻熟程度不同，術后患者功能鍛煉的正確與否，導致鎖骨骨折術后常常出現內固定鋼板、螺釘斷裂，骨折畸形愈合、延遲愈合甚至不愈合等嚴重并發癥。針對我科2010年10月～2014年10月收治的鎖骨骨折手術失敗病例，我們做如下探討。

2.1必須嚴格遵循骨折內固定的手術適應證 作為基層醫院的骨科醫生，由于知識層面及知識結構本身所限，針對鎖骨骨折內固定手術的認識有所欠缺，誤認為內固定術后骨折即能愈合，相對隨意擴大手術指征，但卻忽略了手術本身就是一種創傷，手術適應證掌握不當，手術操作不恰當只會加重骨折部位及其周圍組織損傷，從而增加了骨折不愈合幾率。加之手術切口拆線后未注意出院醫囑強調制動及功能鍛煉，從而致相當多的患者在出院后短期內從事原屬工作有的甚至是重體力勞作。

2.2手術材料選擇應用的欠妥不當 以往絕大多數鎖骨骨折在基層醫院采用克氏針及鋼絲結合手術治療各種類型鎖骨骨折，但往往容易出現術后克氏針退針[2]、脫落甚至骨折斷端再次分離、移位，骨折部或針孔處軟組織壞死、感染等情況。部分基層醫生，鎖骨骨折病例一律采用克氏針或合并鋼絲張力帶內固定，手術方式及手術材料選擇范圍狹隘。特別是鎖骨遠端骨折，由于鎖骨遠段周圍韌帶的高能量損傷破壞，骨折移位通常嚴重，克氏針及張力帶固定張力不足，導致運用克氏針或張力帶鋼絲的缺陷更是暴露無遺，內固定失敗率較高，加之克氏針經肩鎖關節內固定，限制肩鎖關節微動，往往帶來術后肩鎖關節疼痛、僵硬，繼而發生創傷性關節炎或肩關節周圍炎。針對鎖骨遠端骨折目前已多采用鎖骨鉤鋼板復位及內固定，這就需要我們術前根據不同患者的骨折類型合理選擇相適宜的內固定材料及內固定方式，盡可能避免不良并發癥發生。

2.3手術操作過程欠嫻熟規范 基層醫院的骨科醫生，手術操作過程欠嫻熟規范，醫源性因素造成鎖骨骨折手術失敗比例相當高。手術操作技巧和嫻熟程度直接影響骨折術后愈合。此外，切口選擇欠妥，術區斷端顯露不清，折端未能解剖復位，斷端創面軟組織挫裂毀損嚴重，部分醫生術中操作骨膜剝離過多，甚至損傷肩關節周圍韌帶及肩袖結構，術中粗暴欠精細，解剖或重建鋼板術中塑形欠佳，上述因素往往導致術后鋼板斷裂、斷釘、松動，以及骨折不愈合情況。

2.4術后護理及術后鍛煉康復欠佳 基層醫院的護理不夠重視，術后切口滲血或針孔滲液未及時發現，錯過了最佳抗感染的時段，術后未能制定系統完整正確的康復訓練計劃，缺乏有效的隨訪跟蹤，最基本的電話聯系都無法到位，從而導致患者術后康復鍛煉不當，從而出現一系列退釘、斷釘、釘孔感染，骨折畸形愈合甚至不愈合嚴重并發癥。在此我們強調圍術期正確、規范、系統護理，術后肩關節正確嚴格功能鍛煉，定期有效隨訪，可有效防范術后并發癥的發生。

2.5患者自身因素所致的術后效果不理想 作為基層醫院，針對患者的術前評詁一直是弱項，特別是高齡患者，心功能差，術前惡病質，合并糖尿病、肝腎功能失代償等特殊患者，由于患者自身術前存在的鈣磷代謝障礙，往往造成術后骨折延遲愈合和不愈合。另有不少即往從事體力勞動的患者術后不能嚴格遵醫囑正規功能鍛煉，因患者懼怕疼痛而放棄術后鍛煉往往導致肩關節逐步僵硬，甚至肩周炎發生[3]；因不按要求制動造成鎖骨過量負重和肩關節過度活動又往往導致內固定物松動、斷裂，從而導致術后骨折再次發生移位。因此，術前準確評估圍手術期風險，術后制定規范正確的功能鍛煉方案，也是有效減少鎖骨骨折術后并發癥的關鍵因素之一。

綜上所述，鎖骨骨折因其骨折類型的多樣性、內固定選材的多樣化、骨折愈合存在特殊性，基層醫院術后往往更易發生內固定物松動、斷裂，再次骨折，骨折畸形愈合、延遲愈合甚至不愈合等并發癥。在此，我們強調鎖骨骨折在選擇手術內固定方案前準確評估圍手術期風險，術中選擇相適宜的內固定材料，規范手術操作，正確、規范、系統護理，術后正確嚴格功能鍛煉，院外定期有效隨訪，可有效防范術后并發癥的發生。

參考文獻：

[1]杜洪剛，宋華.鎖骨骨折克氏針內固定20例失敗原因分析[J].慢性病學雜志，2010，12（9）：1080.

[2]蘇世彪.鎖骨骨折克氏針內固定術后退針原因分析[J].廣西醫學雜志，2002，24（12）：2070-2071.

[3]孫新宏，秦玉東，史向軍.三種內固定方式治療鎖骨骨折臨床療效分析[J].中華修復重建外科雜志，2004，18（1）：77.

編輯/成森