腹腔鏡下膽囊切除術(shù)中膽道損傷的預(yù)防

摘要：目的 總結(jié)分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）中膽道損傷的原因以及如何采取有效的預(yù)防措施。方法 搜集2012年7月以來(lái)在我院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)120例患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 膽道損傷5例，發(fā)生率4.1%。結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)中，規(guī)范的操作，良好的解剖學(xué)基礎(chǔ)等是預(yù)防膽道損傷的重要措施。

關(guān)鍵詞：腹腔鏡；膽囊切除；膽道損傷；原因以及預(yù)防

腹腔鏡膽囊切術(shù)是現(xiàn)代外科中的經(jīng)典微創(chuàng)手術(shù)方式，現(xiàn)在已經(jīng)成為治療膽囊疾患的最佳選擇，但是在手術(shù)中由于各種原因?qū)е履懙罁p傷成為最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡膽囊切除手術(shù)致膽道損傷的發(fā)生率為0.32%。由于膽囊疾病的發(fā)生率逐年增加以及腹腔鏡手術(shù)的逐漸在基層醫(yī)院的普及，腹腔鏡膽囊切除所致的膽道損傷越來(lái)越多。

2012年7月以來(lái)在我院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除患者120例，發(fā)生膽道損傷的5例，發(fā)生率約為4.1%。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年7月以來(lái)在我院腹腔鏡膽囊切除的患者120例，其中男74例，女46例，年齡其20～70歲，平均年齡45歲。其膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者69例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者21例，膽囊息肉患者27例，Mirizz綜合征3例。全部病例均為膽囊良性病變。

1.2治療方法 采用氣管插管全麻，以壓力12～14mmHg經(jīng)臍中建立氣腹。采用三孔法，觀察孔設(shè)在臍部，主孔設(shè)在劍突下約2～3cm的位置，將輔助孔設(shè)在右肋下緣。

首先認(rèn)清肝門的位置以及十二指腸的大致走向，初步了解膽總管、肝總管及膽囊管之間的三管關(guān)系。通過(guò)觀察，大致了解手術(shù)的難易程度，對(duì)于膽囊水腫粘連嚴(yán)重者，一般將肝門橫溝以上作為手術(shù)操作區(qū)域，肝門以下嚴(yán)禁操作，以免過(guò)深的手術(shù)操作損傷肝門結(jié)構(gòu)；分離點(diǎn)選擇在膽囊壺腹由粗變細(xì)處。向右側(cè)打開哈氏袋下方及后三角漿膜，使后三角充分分離，然后將膽囊前三角充分分離，使前后三角在膽囊壺腹后匯合。這樣膽囊動(dòng)脈與膽囊管充分顯露出來(lái)，緩慢分離二者，即可顯露膽囊管的匯入處。從各個(gè)角度確認(rèn)Calot三角內(nèi)無(wú)其他管道進(jìn)人膽囊或肝臟，認(rèn)清膽管結(jié)構(gòu)后夾閉并切斷膽囊管及膽囊動(dòng)脈，順行切除膽囊。

2結(jié)果

本組120例患者平均手術(shù)時(shí)間為80min，其中5例發(fā)生膽道損傷，其余病例全部治愈，無(wú)其他并發(fā)癥。

3討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的膽囊手術(shù)中的廣泛開展，膽道損傷等并發(fā)癥也在術(shù)中不斷顯現(xiàn)。有資料統(tǒng)計(jì)顯示，傳統(tǒng)開放式膽囊切除術(shù)中約有 0.1%～0.5% 的患者發(fā)生膽道損傷，而 LC 手術(shù)膽道損傷的發(fā)生率可高達(dá) 10%。雖然筆者所在醫(yī)院 LC 術(shù)中膽道損傷的發(fā)生率與上述統(tǒng)計(jì)結(jié)果存有一定的差距，但也不容忽視，所以針對(duì) LC 膽道損傷開展積極的預(yù)防措施十分必要。

3.1強(qiáng)化手術(shù)醫(yī)師的整體素質(zhì)培養(yǎng) 膽囊切除手術(shù)是腹部外科手術(shù)中最為常見且最危險(xiǎn)的術(shù)式之一，因此臨床手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備豐富的膽道外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。

筆者所在醫(yī)院對(duì)臨床手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行全方位的培訓(xùn)工作，以此提高他們的職業(yè)素質(zhì)，強(qiáng)化操作能力。此外，成立 LC 手術(shù)小組，組員由外科兩名主治醫(yī)師及兩名高齡資住院醫(yī)師組成，目的是使他們可以互相加深對(duì)膽道系統(tǒng)的變異、解剖、病理變化的掌握程度，提高術(shù)中操作水平。同時(shí)還定期對(duì)術(shù)者進(jìn)行培訓(xùn)，使其對(duì) LC 的危險(xiǎn)性和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題有著充分的認(rèn)識(shí)，正視腹腔鏡技術(shù)和術(shù)者技能的局限性，當(dāng)病情程度過(guò)于復(fù)雜或超出術(shù)者自身技術(shù)駕馭的能力時(shí)應(yīng)及時(shí)選擇開腹或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以最大限度地避免膽道損傷等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

3.2 深入學(xué)習(xí)膽道二維結(jié)構(gòu)知識(shí) LC 屬于一種新型的外科手術(shù)，具有操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但也存在一定的缺陷，如：①遠(yuǎn)距離操作；②二維結(jié)構(gòu)；③無(wú)觸覺(jué)操作，無(wú)法精細(xì)解剖 Calot 三角結(jié)構(gòu)，若手術(shù)醫(yī)師操作不當(dāng)，極易損傷內(nèi)臟、血管，引發(fā)膽道損傷等并發(fā)癥，甚至死亡。針對(duì)以上缺陷，臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)二維解剖結(jié)構(gòu)的學(xué)習(xí)，全面掌握相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)。此外，首次進(jìn)行 LC 的醫(yī)師在操作時(shí)應(yīng)有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在場(chǎng)。

3.3重視術(shù)前檢查 在手術(shù)操作過(guò)程中，多數(shù)外科醫(yī)師習(xí)慣以正常膽道系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)為圖標(biāo)，進(jìn)而尋找和顯露膽囊管，常常忽略了副肝管、迷走膽管等異常解剖結(jié)構(gòu)的存在。腹腔鏡術(shù)者雖有較為豐富的操作經(jīng)驗(yàn)，但若術(shù)前未行系統(tǒng)的影像學(xué)檢查和評(píng)估，對(duì)異常解剖結(jié)構(gòu)形成的\"陷阱\"仍難以避免。因此，在臨床工作中往往會(huì)出現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)豐富、對(duì)膽管損傷風(fēng)險(xiǎn)甚是熟悉的醫(yī)生發(fā)生膽道損傷的可能性。因此，應(yīng)重視術(shù)前的影像檢查和評(píng)估，當(dāng)發(fā)現(xiàn)明顯的膽管解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí)，術(shù)者可對(duì)此形成良好的意識(shí)，對(duì)術(shù)中存在的困難形成正確的認(rèn)識(shí)，必要時(shí)可選擇經(jīng)驗(yàn)更為豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作。

3.4 LC 術(shù)中膽道損傷的處理及預(yù)防措施 本研究通過(guò)對(duì) LC 術(shù)中膽道損傷者的誘發(fā)原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn) Calot 解剖變異、膽道解剖變異、膽囊結(jié)石嵌頓及出血等情況均是 LC 術(shù)中誘發(fā)膽道損傷的常見因素。筆者認(rèn)為，當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)上述情況時(shí)，應(yīng)選用吸引器鈍性負(fù)壓刮吸分離，不可應(yīng)用銳性器械或電凝鉤分離；在進(jìn)行膽囊管樣組織的分離時(shí)，首先辯明管狀結(jié)構(gòu)是否進(jìn)入膽囊，確認(rèn)進(jìn)入膽囊后方可結(jié)扎，但在確認(rèn)前盡量不要離斷，若需離斷不可用電凝或電切。通過(guò)這種方法可以有效避免膽總管的進(jìn)一步損傷，同時(shí)也為發(fā)現(xiàn)及處理膽道損傷提供了便利的條件。此外，LC 術(shù)中操作時(shí)若發(fā)生出血情況，不可盲目止血，應(yīng)沖洗干凈后吸凈血水，并以鉗夾止血，以此避免不必要的損傷。

膽管損傷的發(fā)生對(duì)醫(yī)生和患者而言都是一較大的難關(guān)，因其一旦發(fā)生便會(huì)出現(xiàn)膽汁性腹膜炎或梗阻性黃疸，患者需經(jīng)歷再次手術(shù)的修復(fù)，因此，需積極地重視膽道損傷的發(fā)生[1-4]。本次研究顯示，Calot 解剖變異、膽道解剖變異、膽囊結(jié)石嵌頓及出血等情況均能增加膽道損傷的發(fā)生率，主張從強(qiáng)化手術(shù)醫(yī)師的整體素質(zhì)培養(yǎng)、深入學(xué)習(xí)膽道二維結(jié)構(gòu)知識(shí)、重視術(shù)前檢查等幾方面進(jìn)行干預(yù)，從而最大限度地降低膽道損傷的發(fā)生率，盡可能地保證患者的安全。

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編輯/孫杰