75例甲狀腺葉切除術(shù)后并發(fā)癥的防治分析

摘要：目的 探討甲狀腺腺葉切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的因素與防治。方法 對(duì)75例甲狀腺疾患行甲狀腺腺葉切除手術(shù)病歷資料進(jìn)行歷史回顧性分析。結(jié)果 75例行甲狀腺腺葉切除手術(shù)無(wú)并發(fā)癥60例（80.0%），暫時(shí)性低鈣伴手足抽搐9例（12.0%），術(shù)后出血2例（2.7%），術(shù)后聲音嘶啞3例（4.0%）。結(jié)論 甲狀腺腺葉切除手術(shù)中應(yīng)用精細(xì)化的被摸解剖技術(shù)可減少因醫(yī)源性損傷所導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞：甲狀腺良性腫瘤；甲狀腺癌；甲狀腺腺葉切除術(shù)；并發(fā)癥

甲狀腺腺葉切除術(shù)是治療甲狀腺良性腫瘤及甲狀腺癌的有效治療方法[1，2]。我科自2005年1月～2014年1月對(duì)75例甲狀腺疾病的患者行甲狀腺腺葉切除手術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 75例患者中男25例，女50例，年齡15～79歲，平均（48±25）歲。單側(cè)巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫19例，甲狀腺癌56例。甲狀腺癌臨床分期：Ⅰ期18例，Ⅱ期38例。甲狀腺癌病理分型：?jiǎn)蝹?cè)甲狀腺乳頭狀癌37例，濾泡癌16例，髓樣癌2例，未分化癌1例。病例嚴(yán)格按照甲狀腺腺葉切除治療的評(píng)估因素來(lái)選擇。

1.2方法 采用一側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)式，依據(jù)術(shù)中冰凍結(jié)果評(píng)估及甲狀腺癌患者同時(shí)行擇區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃。手術(shù)方式：75例甲狀腺腺葉切除術(shù)中，行全甲狀腺切除術(shù)36例，行甲狀腺腺葉切除術(shù)聯(lián)合一側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)32例，行單側(cè)甲狀腺切除+峽部切除術(shù)聯(lián)合同側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)7例。75例甲狀腺腺葉切除術(shù)中，全部顯露同側(cè)喉返神經(jīng)。顯露同側(cè)甲狀旁腺者64例，未能確切顯露甲狀旁腺11例。75例均采用精細(xì)化被摸解剖法行甲狀腺腺葉切除。

2結(jié)果

2.1術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥 75例甲狀腺腺葉切除手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥15例。暫時(shí)性低鈣伴手足抽搐9例，術(shù)后出血2例，術(shù)后聲音嘶啞3例。

2.2并發(fā)癥處理及效果 9例暫時(shí)性低鈣伴面部麻木、手足抽搐的患者術(shù)后即給予靜脈注射10%葡萄糖酸鈣，手足抽搐的癥狀在1～3d緩解，繼續(xù)口服補(bǔ)充鈣。術(shù)后出血患者2例，均有氣管壓迫癥狀，急診手術(shù)止血并清創(chuàng)后安返病房，未再出血。聲音嘶啞3例，2例術(shù)后6個(gè)月聲音代償，1例聲音嘶啞未緩解。

3討論

3.1并發(fā)癥發(fā)生的原因 甲狀旁腺功能低下是甲狀腺腺葉切除術(shù)最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，原因：①甲狀旁腺被切除或損傷；②甲狀旁腺血供障礙；③暫時(shí)性甲狀旁腺功能調(diào)節(jié)障礙。本組發(fā)生的2例術(shù)后出血，手術(shù)中雖然做了仔細(xì)檢查并止血，但術(shù)后仍然有出血，其原因最有可能的是結(jié)扎線不牢而脫落或電凝血栓脫落所致。聲音嘶啞的原因與術(shù)中喉返神經(jīng)的損傷有關(guān)，雖然所有病例均行單側(cè)解剖喉返神經(jīng)，但術(shù)中的操作術(shù)后局部的缺血及組織壓迫均可造成喉返神經(jīng)的損傷。

3.2 并發(fā)癥的防治 關(guān)鍵在于手術(shù)技巧和經(jīng)驗(yàn)，采用精細(xì)化被摸解剖[3]可使全甲狀腺切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率有效降低。并發(fā)癥的治療：術(shù)后出血為嚴(yán)重的并發(fā)癥，須立即處理，果斷拆除縫線，清除并嚴(yán)密止血，必要時(shí)行氣管切開(kāi)。喉返神經(jīng)損傷一般可予神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物，氫化可的松和局部理療等保守治療。并發(fā)癥的預(yù)防：在行甲狀腺腺葉切除時(shí)，采用精細(xì)化被摸解剖，即緊靠甲狀腺真被膜解剖，遇細(xì)小血管結(jié)扎，特別是在處理下極時(shí)不象傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)那樣要求解剖出下動(dòng)脈后遠(yuǎn)離下極，在其主干處結(jié)扎。長(zhǎng)期以來(lái)，甲狀腺手術(shù)中最重視的是以保護(hù)喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)為重點(diǎn)，始終遵循上近下遠(yuǎn)的原則操作。為預(yù)防損傷喉返神經(jīng)，標(biāo)準(zhǔn)甲狀腺手術(shù)往往強(qiáng)調(diào)處理甲狀腺下動(dòng)脈時(shí)要盡量靠近主干結(jié)扎或切斷。甲狀旁腺血供主要來(lái)自于甲狀腺上下動(dòng)脈，二者之間有吻合支。甲狀腺大部切除或腺葉切除術(shù)一般都要結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈。若再結(jié)扎下動(dòng)脈主干，術(shù)中分離甲狀腺時(shí)來(lái)自上動(dòng)脈的吻合支不慎破壞，容易導(dǎo)致上下甲狀旁腺缺血壞死。其實(shí)，早在20世紀(jì)初，精細(xì)化被膜解剖技術(shù)的雛形就已顯現(xiàn)。1907年著名美國(guó)外科醫(yī)師Halsted就曾載文討論過(guò)腺葉切除術(shù)中如何分離甲狀旁腺及其血供的問(wèn)題，并提出不結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干，在腹側(cè)被膜區(qū)緊貼腺體真被膜實(shí)施超微化解剖（ultradissection）以避免發(fā)生甲狀旁腺功能減退。遺憾的是，直至上世紀(jì)60、70年代，隨著有關(guān)甲狀旁腺應(yīng)用解剖學(xué)研究的進(jìn)展，其觀點(diǎn)才逐漸被接受[4，5]。Thompson等首先報(bào)道術(shù)中采用被膜解剖法（capsular dissection）分離保護(hù)甲狀旁腺及其血供的經(jīng)驗(yàn)，即靠近腺體真被膜分離結(jié)扎血管的操作，不結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干。喻小紅[6]報(bào)道73例改良甲狀腺手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，除了術(shù)中保留少部分甲狀腺上極組織外，在分離下極時(shí)不結(jié)扎下動(dòng)脈主干，而是在被膜內(nèi)結(jié)扎其細(xì)小分支，這實(shí)際上就是被膜內(nèi)解剖法。高力等[7]報(bào)道180例甲狀腺癌手術(shù)精細(xì)化被膜解剖法的經(jīng)驗(yàn)，并認(rèn)為該方法明顯優(yōu)于經(jīng)典甲狀腺手術(shù)方法，建議應(yīng)該盡早實(shí)現(xiàn)從以保護(hù)喉返神經(jīng)為中心的觀念向以保護(hù)甲狀旁腺及其血供為中心，兼顧避讓喉返神經(jīng)的指導(dǎo)思想轉(zhuǎn)變，提倡徹底改變傳統(tǒng)的上近下遠(yuǎn)的做法為上近下也近和緊貼真被膜，逐一分離結(jié)扎進(jìn)出腺體細(xì)小血管屬支的新操作原則。事實(shí)上，這樣處理甲狀腺血管的方法有待商榷，因?yàn)榧谞钆韵傺┲饕獊?lái)自于甲狀腺下動(dòng)脈，研究表明，80%的術(shù)后甲狀旁腺功能減退是由于術(shù)中結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干導(dǎo)致[8]。表面上看來(lái)，保護(hù)甲狀旁腺與喉返神經(jīng)在手術(shù)操作上是相互矛盾的。其實(shí)，由于\"精細(xì)化被膜解剖技術(shù)\"概念的提出，使得二者兩全。近年來(lái)，我院采用精細(xì)化被膜解剖技術(shù)進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，在處理甲狀腺血管時(shí)廢棄\"上近下遠(yuǎn)\"的原則，采用\"上近下近\"的方法，緊靠甲狀腺真被膜解剖，只處理進(jìn)出甲狀腺的三級(jí)血管分支。特別是在處理下極時(shí)，不同于國(guó)內(nèi)一些學(xué)者要求解剖出下動(dòng)脈后遠(yuǎn)離下極，結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干。本研究結(jié)果顯示，該技術(shù)可明顯降低甲狀腺術(shù)中喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的風(fēng)險(xiǎn)。從而減少了甲狀腺腺葉切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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編輯/孫杰