托管基層醫院的護理記錄存在問題及對策

摘要：目的 通過對托管醫院出院患者護理記錄的回顧性調查，分析存在的主要問題，提出針對性的整改措施，以提高護理記錄書寫質量。方法 抽查托管前出院患者護理病例600份，針對其存在的問題加強質量管理與培訓，托管后通過整改抽查612份出院患者護理病例，對兩組病例存在的問題進行比較，并進行統計學分析。結果 兩組比較差異有顯著性，托管后通過整改護理記錄書寫質量明顯提高（P<0.05）。結論 有針對性的，護理改革性管理的新方法提高了出院患者護理記錄書寫質量。

關鍵詞：托管；基層醫院；護理記錄；護理管理

護理記錄是病歷的非常重要組成部分，是患者住院期間病情動態的真實紀錄，也是護理工作的真實體現。因此，確保其真實、客觀、準確，對于防范醫療糾紛，提供有利的法律依據，具有十分重要的意義[1]。

為創醫改新思路，達醫療資源共享，2013年5月15日托管新巴爾虎左旗人民醫院，并派護理專家長期在院實際工作，無償幫扶。結合托管醫院的護理工作現狀，并進行托管后護理工作實質性探索，采取多元化的方法，促進護理文書書寫規范化，加強環節質量管理，強化內涵建設，取得了顯著的效果。

1臨床資料

抽查托管前2013年1月～6月全部病例600份，對其所存在問題進行分析，針對問題采取整改措施，抽查托管后2013年7月～12月全部病例612份，對兩組病例存在問題進行比較，并作出統計學分析，統計結果顯示有顯著性差異。

2結果

見表1。

X2值=47.03，P<0.05

3分析

3.1記錄盲目性、專科性不強 按《衛生部關于印發<病歷書寫基本規范>的通知》（衛醫政發〔2010〕11號）規定，根據專科特點記錄需要觀察、監測以及采取的治療和護理措施。該院的護理記錄未體現個案的特殊病情變化，而出現反復記錄常規病情及護理措施，如心肌梗死患者的護理記錄中，反復記錄\"心前區疼痛\"，\"持續心電監護\"，而沒有關于患者癥狀變化的描述，存在盲目性。 3.2醫護對患者的病情記錄不一致

3.2由于醫護人員的專業知識水平不同，對病情的觀察與判斷等存在差異。如觀察瞳孔大小，對病情的判斷等記錄不符。如一腦出血患者，醫生記錄為患者呈嗜睡狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射靈敏，護士記錄為患者呈淺昏迷狀，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射遲鈍。

3.3缺乏對特殊用藥后的效果觀察與記錄 如發熱患者，應用退熱藥物后，無用藥前后體溫的觀察記錄情況，未體現護士進行了治療、護理過程，未認真進行仔細觀察，并記錄。

3.4記錄內容不連貫，嚴謹性不強，前后不符 表現為對病情觀察記錄不全面，采取干預措施后未記錄效果，轉科患者無交接記錄。不同班次間的護理記錄內容不符，如入院記錄中未記錄有頭痛癥狀，而下一班的記錄中出現了頭痛癥狀緩解的記錄；護理記錄前后不符，既有病情變化做了相應處理的記錄，又有病情穩定未做處理的記錄。主要原因是護士基礎知識缺乏，對病情觀察判斷能力欠佳，護理記錄書寫的基本功不扎實。

3.5記錄不及時、不準確、不客觀 記錄中多使用模糊的主觀判斷性語言，語言描述缺乏準確性，如對骨折肢體的觀察記錄為\"患肢肢端血液循環良好\"，良好、一般、較差等都屬于無法衡量的語言；臨時醫囑執行后無執行者簽名等；有的護士責任感嚴重缺乏，記錄前未親自觀察病情，閉門造車，盲目抄寫上一班的記錄，致使病情變化與醫生記錄不一致的情況。

3.6字跡不清楚，有涂改跡象 部分護士的法律意識不強，缺乏自我保護意識，工作疏忽，在護理記錄中對一些數據，描述病情的重要詞句進行涂改，導致醫院病歷記錄的真實性、原始性受到質疑。

4對策

4.1加強護士法制教育 托管后開展護士法律知識教育，組織護士認真學習《醫療事故處理理條例》及《病歷書寫規范》、《護理文件書寫質量管理標準》，使護士認識到依法行醫、依法施護的重要性，對記錄不相符的內容多與醫生交流和溝通，做到記錄一致。

4.2加強護理文件書寫規范的學習 由派駐的護理專家對全院護士進行護理文書書寫規范專題培訓，并制訂書寫樣版，供臨床護士，尤其年資低的護理人員參考使用，提供指引。

4.3加強護理文件書寫的質量控制[2] 成立護理質量控制管理委員會，派駐的護理專家任組長，主抓護理文件書寫質量，將環節質量與終末質量監控有機結合。護理質控監督員每天查，護士長每周查，護理部不定期查，做到全面質量控制。每月召開護士長會議，將考核結果進行通報，并將發現的問題以簡報形式發到各科室；同時，為了落實終末質量控制，建立歸檔病歷護理文書檢查本，由護理文件書寫質控組成員對歸檔的護理文書認真檢查登記，統計護理文書合格率，做到不合格的護理文書不歸檔。運用PDCA質量管理工具，對存在的護理問題追蹤檢查，持續改進。

5討論

護理文書是護理人員在護理過程中形成的書面記錄。具體說是護理人員對患者的病情觀察和實施護理的原始文字記載，記載了患者接受治療的全過程。通過護理記錄單既可以直接反映護士的觀察能力和專業水平，在一定程度上反映出醫院的護理水平，是評價護理質量高低的客觀依據。

通過三級醫院托管二級醫院的管理模式，將先進管理經驗與技術水平得以有效嘗試[3]，重點加強護理質量控制管理。同時，加強對《病歷書寫規范》、《護理文件書寫質量管理標準》及專科護理知識的學習。根據專科特點制定并使用表格式的患者護理記錄單，減少工作量，且能避免對重點觀察項目的遺漏，減少記錄偏差。通過采用以上多種方法來提高該院患者的護理記錄質量，從而提高該院總體護理水平，減少護患糾紛的發生。

因此，三級醫院托管二級醫院的管理模式，在工作實踐中得到有效嘗試，取得了實質性成效。

參考文獻：

[1]張曉華.新形勢下護理記錄中的問題及管理思考[J].實用護理雜志，2003，19（8）：68-69.

[2]祝秋萍.表格式護理記錄單的創建與應用[J].中國護理雜志，2007，4（9）：105-107.

[3]王華明.醫改背景下托管醫院管理模式研究[J].南方醫科大學，2012，4（3）：47.

編輯/王海靜