非瓣膜性心房顫動患者抗栓治療藥物應用現狀的調查分析

摘要：目的 本研究為了解我院住院非瓣膜性房顫患者長期抗栓治療現狀，對影響藥物使用的相關因素進行分析。方法 根據患者的住院病歷篩選出合格研究對象200例，在2014年10月進行現況調查，對這些患者進行詢問，然后將詢問的結果記錄于問卷中，并對抗栓藥物的使用情況進行統計描述和分析。結果 在200例心房顫動患者中，服用華法林進行抗栓治療的比例僅為16%，既往有腦栓塞或TIA病史者服用華法林的比例明顯高于無該病史者；病史短的服用華法林的比例高，病史超過1年者服藥率明顯下降；年齡大于75歲者服用華法林的比例明顯下降；受教育程度高的患者，服用華法林的比例明顯增高。多因素Logistic回歸分析結果顯示既往血栓栓塞史、年齡、受教育程度、病程長短是影響華法林使用的因素。結論 目前在基層醫院房顫患者的抗栓治療仍存在明顯不足，今后應加強醫務人員及患者的詢證醫學教育，并與臨床實踐相結合，使患者獲得更加科學、規范的治療。

關鍵詞：心房顫動；抗栓治療；現況調查

心房顫動是臨床上常見的心律失常，人群中平均發病率為4.5%左右，且隨年齡增長期患病率增高。房顫使腦卒中的危險增加4～5倍，因此房顫患者的抗血栓治療尤為重要。本文對我們醫院住院房顫患者抗栓藥物的使用現狀進行調查了解，分析藥物使用的影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究對象為我院2008年10月～2013年12月住院患者中非瓣膜性心房顫動患者200例，合并凝血功能障礙、活動性消化性潰瘍、慢性肝病史、嚴重腎功能不全、重度貧血或惡性腫瘤予以排除。

1.2方法 調查于2014年10月進行，結合患者住院病例篩選合格對象，采用CHADS2評分系統，排除CHADS2評分為0的患者。由研究醫生進行詢問并將結果記錄于電子問卷中。問卷包括患者基本情況（年齡、性別、出生日期、受教育程度）、病史、以及調查時所有服用藥物的使用情況等。由專人對錄入數據進行核查和質量監控。

1.3統計學方法 根據收集的數據，分別采用均數與標準差，以及頻數與百分比描述連續性變量和分類變量的分布特征。采用χ2檢驗和logistic回歸分別在單因素和多因素條件下檢驗影響抗栓藥物使用的因素，報告比值比（OR）及其95%置信區間（CI）。所有檢驗均選取雙側顯著性水平P<0.05。

2 結果

2.1患者的基本情況 按照研究入選和排除標準，共篩查50～80歲的CHADS2評分≥1患者200例，平均年齡為（65±6）歲，男性占75.2%，合并慢性心力衰竭或左心功能障礙占74.3%，合并腦栓塞或TIA者12%。

2.2抗栓藥物的服用情況 在200例心房顫動患者CHADS2評分為1的，均服用阿司匹林（75～100mg，1次/d），CHADS2評分≥2的患者，服用阿司匹林365例（占40%），服用華法林146例（占16%），另外1101例房顫患者（占44%）目前未進行任何抗栓治療，其中既往服用華法林小于6個月者19.5%，6個月～1年者9.2%，1年以上3.0%，從未服用華法林68.3%。

2.3影響心房顫動患者抗栓藥物服用的因素 本研究表明既往有腦栓塞或TIA病史者服用華法林的比例明顯高于無該病史者；病史短的服用華法林的比例高，病史超過1年者服藥率明顯下降；年齡大于75歲者華法林的比例明顯下降；受教育程度高的患者，服用華法林的比例明顯增高。

3 討論

腦栓塞是房顫引起的主要栓塞性事件，同時也是房顫患者致殘率最高的并發癥，伴隨房顫的腦卒中，大多是由于左心房的血栓脫落引起腦動脈栓塞所致。房顫是腦卒中的獨立危險因素因此房顫患者的抗血栓治療尤為重要。目前CHADS2評分系統是臨床應用最廣泛的評估工具，隨著分值增加，房顫患者未來發生缺血性卒中的風險逐漸升高。若無禁忌癥，所有CHADS2評分≥2的房顫患者均應進行長期口服抗凝藥物治療，若CHADS2評分為1分，建議使用華法林，也可以應用阿斯匹林（100～300mg，1次/d）治療。

本研究調查2007年10月～2012年10月住院患者中CHADS2評分≥1的心房顫動患者200例，均有抗栓治療指征，但僅有16%的患者服用華法林，即使CHADS2評分≥2的患者，也有高達40%的患者服用阿司匹林，44%的患者目前未進行任何抗栓治療，隨著病史的延長，有逐漸放棄抗栓治療的趨勢。只是在合并血栓栓塞事件后，抗凝治療的比例明顯增加。

老年房顫患者栓塞發生率較高，50～59歲患者因房顫所致的腦卒中每年發生率為1.5%，而80～89歲升高到23.5%。男性患者栓塞發生率在各年齡段均高于女性。住院患者房顫的腦卒中發生率達24.8%，且有明顯隨年齡增加趨勢，80歲以上腦卒中患病率高達32.86%。本研究中年齡在75歲以上的老年人中，服用華法林抗凝治療僅有7例，占2.6%。說明醫患雙方過度擔心抗凝治療的出血風險，未進行出血風險詳細評估，房顫的抗栓治療嚴重不足。

本研究多因素分析結果提示，影響華法林服藥率的因素可能包括以下幾個方面。①醫務人員對詢證醫學的證據及指南了解不夠，不能準確應用CHADS2評分系統指導實踐，過分擔憂華法林的出血風險，本研究中CHADS2評分為1的患者均服用阿司匹林，CHADS2評分≥2的患者，服用阿司匹林占40%，服用華法林占16%，另外44%未進行任何抗栓治療。醫務人員沒有強烈建議患者抗凝治療，是導致華法林服藥率低的重要原因；②既往合并腦栓塞/TIA的患者服藥比例明顯高于其他患者，說明醫患重視程度影響華法林使用。另外受教育程度也是影響華法林服藥率的因素，本研究中受教育程度高的患者，華法林服藥率高。因此在臨床實踐中應加強患者的教育和隨訪，增加患者抗凝治療的依從性；③隨著房顫病史延長，停用華法林的比例降低，患者難以耐受頻繁檢測INR及日常生活中飲食平衡的保持，拒絕服用或自行停用。

綜上所述，雖然抗栓治療在預防房顫患者血栓栓塞事件的療效和獲益均已得到大量詢證醫學研究的充分證實，但在基層醫院房顫患者的抗栓治療仍存在明顯不足，今后應加強醫務人員及患者的詢證醫學教育，并與臨床實踐相結合，進一步改善預后。

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編輯/成森