腹腔鏡膽總管探查術與傳統膽總管探查術臨床應用比較分析

摘要：目的 探討腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）的臨床應用優勢及價值。方法 抽取我科2008年1月～2012年8月術中未使用鈦夾和生物夾的腹腔鏡膽總管探查術共60例（A組）與同期傳統開腹膽總管探查術60例（B組）作比較分析。結果 腹腔鏡組手術成功率100%（60/60），并發癥發生率11.67%（7/60）。開腹組手術成功率100%（60/60），并發癥發生率51.67%（31/60）。兩組均無結石殘留。兩組共出現膽漏5例（腹腔鏡組2例、開腹組3例）均為膽總管I期縫合病例，結石復發，再發膽管炎，切口疝發生率無顯著差異（P>0.05）。結論 腹腔鏡膽總管探查術（LCBDE）與傳統開腹膽道探查術相比，具有明顯的微創優勢，是安全、有效及可行的。

關鍵詞：膽總管結石；膽管；膽道鏡

1 資料與方法

1.1一般資料 抽取我科2008年1月～2012年8月術中未使用鈦夾和生物夾的腹腔鏡膽總管探查術共60例與同期傳統開腹膽總管探查術60例作比較分析，分為A腹腔鏡組（腹腔鏡膽總管探查術）和B開腹組（開腹膽總管探查術）。兩組一般資料比較無統計學差異（P>0.05），有可比性，見表1。

1.2方法

1.2.1手術方法 A組：四孔法（42例）三孔法（18例）解剖膽囊三角，游離膽囊動脈及膽囊管，鏡下絲線結扎膽囊管及膽囊動脈，切斷膽囊動脈，解剖暴露長約20mm肝外膽管前壁，于膽總管游離段切開長約10mm切口，膽道鏡探查膽道，取石網籃、Dormia導管、尿管沖洗、分離鉗或取石鉗取石，術中膽道鏡和膽道造影檢查確定無結石殘留，造影顯示膽總管下段通暢[1]，對術前無并發急性重癥胰腺炎、急性重癥膽管炎，經術前治療無黃疸，術中肝臟無明顯膽淤樣改變，膽總管直徑大于6mm病例行膽總管I期縫合，（共12例），術中發現肝臟有淤膽性改變明顯、術前合并黃疸、急性重癥胰腺炎、急性重癥膽管炎和低蛋白血癥病例留置T管縫合（共48例），切除膽囊，取出標本，經腹壁引出T管及腹腔引流管，結束手術。B組傳統開腹膽道探查術[2]。

1.2.2術后處理兩組術后處理方法相同。

1.3統計學方法 所有數據采用SPSS17.0進行分析，計量資料采用x±s進行描述，若方差齊性檢驗顯示方差齊采用t檢驗，方差不齊采用t′檢驗，計數資料采用χ2檢驗進行分析，若例數太少則采用四格表確切概率法進行分析。

2 結果

與開腹組相比，腹腔鏡膽總管探查術組，術中出血少，術后并發癥發生率低，術后下床時間短，術后疼痛輕[3]（采用0～10分疼痛數字量表評價），住院時間短，住院費用少。兩組均無結石殘留。兩組共出現膽漏5例（A組2例、B組3例）均為膽總管I期縫合病例，經延期拔出腹腔引流管，通暢引流7d后無膽汁流出給拔管，無再次手術，康復出院。隨訪遠期觀察患者再發膽管炎，結石復發，切口疝發生無顯著差異（P>0.05）。

3 討論

把最安全有效、創傷小、痛苦小、經濟的治療手段應用在患者身上并使其從中最大限度獲益是臨床醫師的終極目標。腹腔鏡在腹部外科的逐漸推廣應用恰恰符合之一目標。

3.1腹腔鏡手術的優勢及適應證 隨著腹腔鏡手術的臨床應用廣泛及手術操作技術的提高，其臨床適應證較前放寬，只要術前病例選擇妥當，由腹腔鏡操作熟練的手術團隊實施手術，在治療膽總管結石時是安全可靠的，其適應證有：①排除合并慢性肝硬化、凝血功能障礙、嚴重心肺系統疾病及不能耐受術中氣腹的病例；②膽總管結石或合并膽囊結石，膽總管直徑≥6mm，排除Mirizzi綜合征和膽總管下段結石嵌頓病例；③術前合并急性胰腺炎和急性膽管炎經治療病情有效控制病例。

3.2術中操作體會 手術操作體會總結如下：①術中暴露：游離膽囊動脈和膽囊管后采用經皮進針沿膽囊床中線長軸平行線垂直懸吊膽囊頸部（圖1）的方法，牽拉、使膽囊固定在膽總管術野外，避免器械在腹腔內\"打架\"，在三孔法時其優勢尤為明顯；②膽總管切開：解剖暴露長約20mm肝外膽管，前壁電刀切開長約10mm切口；③膽道鏡檢查：由劍突下Trocar置入膽道鏡探查膽道，將Tracor推近膽總管切口；④取石：⑴取石網籃、Dormia導管取石：適用于結石直徑小于8mm的單發和多發病例，須謹防膽總管下段及十二指腸乳頭損傷；⑵沖洗法（圖2）：用16F導尿管經劍下Trocar置入膽總管內，50ml注射器壓力沖洗同時退管，適用于直徑小于10mm的單發或多發結石，是一種對膽管壁刺激較小、膽道出血和損傷可能性小，相對安全的取石方法，在多發結石時，須注意防止結石遺落腹腔自然間隙；⑶膽總管外推擠法取石（圖3）：將十二指腸外側腹膜稍做游離后，把十二指腸向下牽引，用操作鉗在膽總管右后下方將結石推擠至切口分離鉗取出，適用于多發和直徑>10mm結石[4]，應謹防十二指腸損傷及將結石推至肝總管上段崁頓而取石困難；⑷取石鉗取石（圖4）：拔除劍下Trocar，置入取石鉗，降低人工氣腹，經膽總管切口取石，在多發結石時取石效率較高，但易將結石推擠至膽總管下段嵌頓造成取石困難和操作不慎至膽總管損傷，須慎用。術中各種取石方法的靈活結合應用是取盡結石的可靠保證；⑤膽總管縫合：膽道鏡探查確認取盡結石后，可用4個0可吸收線I期縫合膽管切口（圖5）或留置T管縫合（圖6）[5]，縫合邊距1.5mm針距3mm由上至下一次縫合完成；⑥引流：右肝下間隙留置橡膠引流管，便于術后觀察出血和膽漏。

3.3膽總管I期縫合適應證、留置T管和經膽囊管膽總管探查病例選擇 對于膽總管Ⅰ期縫合目前尚無統一標準可循，在病例選擇方面也存在較大爭議[6]，我們的選擇標準是：①術中膽道鏡和造影檢查確定無結石殘留，造影顯示膽總管下段通暢；②膽總管內徑大于6mm；③排除合并慢性肝硬化、急性重癥膽管炎、急性重癥胰腺炎、低蛋白血癥、凝血功能障礙、嚴重心肺系統疾病、不能耐受術中氣腹及經術前治療仍有黃疸和術中發現肝臟有淤膽樣改變明顯病例。兩組共36例，有5例發生膽漏，均有腹脹、胃腸功能不全及右上腹部疼痛表現，1例體溫升高38.8°，均通暢引流150～300ml/d，5～7d逐漸減少消失，復查B超無腹腔積液后拔管，均康復出院。在術中發現肝臟有淤膽性改變明顯、術前合并黃疸、急性重癥胰腺炎、急性重癥膽管炎和低蛋白血癥及病例，兩組共84例，我們首選膽總管切開膽道探查并置T管膽道引流，從很大程度避免了術后被動處理相關并發癥。然而符合以上膽總管Ⅰ期縫合條件的臨床病例畢竟是小部分，大部分患者仍需行膽總管切開膽道探查術、T管引流術。

通過臨床積累我們認為，腹腔鏡膽道探查術較傳統開腹膽道探查術在治療肝外膽管結石合并膽囊結石時，患者術中出血少、術后疼痛輕、術后早期下床活動、早期恢復飲食、住院時間縮短、住院費用減少等優勢，更適合臨床醫學發展需要，更具有臨床應用價值，尤其是膽總管Ⅰ期縫合及經膽囊管探查更能體現微創手術的臨床優勢。

參考文獻：

[1]Phillips EH，Carroll BJ.New techniques for the treatment of common bile duct calculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Probl in Gen Surg，1991，8：387-390.

[2]黎介壽，吳孟超，黃志強.普通外科手術學/黎介壽，吳孟超，黃志強，主編[M].第2版.北京：人民軍醫出版社，2005，7：686-588.

[3]吳孟超，吳在德，黃家駟.外科學（上冊）/吳孟超，吳在德主編[M].第7版.-北京：人民衛生出版社，2008，10：471-473.

[4]郭曉華，李守紅，李云，等.腹腔鏡膽總管探查術161例分析[J].中國微創外科雜志，2012，04（31）：299-300.

[5]陳安平，山長星，李波，等.腹腔鏡膽總管探查術一期縫合膽總管的指征及臨床應用[J].腹腔鏡外科雜志，2011，07（26）：496-499.

[6]李曉武，尚培中，賈國洪，等.腹腔鏡膽總管探查術置管一期縫合與T管引流的對照研究[J].腹腔鏡外科雜志，2012，07（17）：492-496.編輯/哈濤