血液透析患者留置帶（cuff）長期導管的護理

對于維持性血液透析的患者，良好的血管通路是保證血液透析質量、提高患者生活質量的關鍵。但對于血管條件差、不能制作動靜脈內瘺或其血流量不足、不能保證充分透析的患者。我院透析中心自2010年5月～2014年6月對11例留置帶（cuff）長期導管的患者進行透析護理，取得了較好的效果，現將護理體會總結如下：

1臨床資料

1.1一般資料 2010年5月～2014年6月，我院透析中心共11例患者采用頸內靜脈留置帶（cuff）長期導管。其中男3例，女8例；年齡40～74歲，平均62歲；糖尿病腎病6例，腎小球腎炎3例，高血壓腎病1例，多囊腎1例；右側頸內靜脈10例，左側頸內靜脈1例；外院安置導管6例，本院安置導管5例。均透析2～3次/w。

1.2材料與方法 4例導管由院外安置帶入；7例在本院手術室采用美國巴德帶（cuff）透析導管，在局麻下應用seldinger技術，并采用撕脫型擴張導管置管法，經頸內靜脈置管。置管術均在透析前1d進行。

2結果

到目前為止其他原因死亡1例，轉院1例；其余9例留置導管均正常使用；使用時間6～49個月，平均24個月；其中發生導管相關性感染3例，5例次，表現為透析開始1h左右出現寒戰、發熱，血培養陽性，在排除其他原因后考慮為導管感染，根據培養及藥敏試驗結果選用敏感抗生素，每日給予肝素+抗生素封管+全身抗生素治療，炎癥均有效控制；6例血流不暢、達不到正常需要的流量，經尿激酶溶栓治療后，5例血流量恢復正常（200～250ml/min），1例更換導管。

3導管護理

3.1置管術后護理 置管術后當天一般不做透析，以免引起出血，密切觀察置管處傷口有無滲血腫脹，發現異常及時處理，保持傷口敷料清潔干燥。雙腔導管用等量肝素液封管備用。Cuff導管一般需3～4w才能被結締組織包裹固定[1]，所以皮膚出口處的縫線可待其自然脫落（一般3～4w），平時導管末端須用膠布妥善固定于胸壁上，防止牽拉致導管脫落。

3.2透析前護理 嚴格執行無菌技術操作，操作時囑患者戴口罩，頭偏向對側，避免交談。注意觀察導管口有無紅腫、痛、分泌物等感染征象。導管口皮膚用0.5%碘伏或安爾碘Ⅲ消毒，消毒范圍直徑﹥10cm，消毒后用無菌紗布或透明敷貼覆蓋。動靜脈接頭用0.5%碘伏或安爾碘Ⅲ常規消毒后，取下肝素帽，再次消毒導管端口2次，抽出管腔內封管液各約2ml（根據管腔容積而定）棄去，同時觀察雙腔導管是否通暢，有無血栓形成等。導管通暢則從靜脈端注入首劑抗凝劑，連接血路管進行透析。如果導管不通暢，則應根據情況進行溶栓通暢后使用。操作時動作輕柔，避免牽拉。

3.3透析中護理 透析中注意觀察導管出口處有無滲血、腫脹，導管有無扭曲、折疊，管路是否通暢、血流量是否滿意。

3.4透析后護理 透析結束后，用無菌生理鹽水10～20ml分別快速注入動、靜脈端，將導管內血液沖洗干凈，并用純肝素封管液或2ml肝素+2ml尿激酶（尿激酶1萬u/ml）稀釋液根據管腔容積正壓封管。消毒導管端口后蓋上無菌肝素帽，用無菌敷料包扎固定于胸壁。

3.5導管日常護理 加強對患者的心里護理和健康指導，保持置管處敷料清潔固定，一般2～7d更換敷料1次（無菌紗布1次/2d、透明敷貼1次/w），敷料一旦污染、潮濕立即更換。指導患者休息時平臥或躺向健側，避免導管扭曲、受壓、打折。注意個人衛生，保持局部皮膚清潔。

3.6并發癥的預防和護理

3.6.1導管感染 常表現為導管出口周圍皮膚紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物；透析開始后30～60min出現不明原因的寒顫、高熱，血常規結果血象高。局部感染者給予局部應用抗生素（慶大霉素或百多邦軟膏），加強局部消毒換藥，同時給予口服抗生素治療。出現全身感染癥狀者應用有效抗生素2w以上，并同時應用有效抗生素+肝素封管（如2ml左氧氟沙星+2ml肝素）直到全身癥狀體征及檢驗結果正常。

3.6.2導管內血栓形成 表現為封管液抽吸不暢或無法抽出、也可表現為透析血流量不足或靜脈壓高。我科根據患者出凝血情況采用1～2.5萬u/ml的尿激酶封管。先用空針用力抽盡管腔內殘留的肝素血液，接上裝有與管腔容積等量的尿激酶溶液的注射器，用力抽吸緩慢放手，如此反復多次，使尿激酶緩慢進入管腔，保留20～30min后抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊，若一次無效可重復進行，直至導管通暢。根據患者情況采用定期溶栓法，每1～2月進行1次。根據患者出凝血情況選擇不同的方法：方法一：100ml生理鹽水加尿激酶50萬u，動、靜脈端各50ml，微泵10ml/h泵入；方法二：96ml生理鹽水加尿激酶10萬u，動、靜脈端各48ml，微泵4ml/h泵入，連續治療72h。

3.6.3血流不暢 大部分為導管尖端吸附血管壁、體位因素、導管變形等所致。可用注射器注入生理鹽水，調整患者體位、調整導管夾子位置等改善血流量，如效果不佳，可動、靜脈端交換使用（確認無血栓情況）。每次透析結束使用導管夾子時，注意變換夾子夾閉的位置，避免長時間夾閉同一點導致導管變形而影響血流量。

3.6.4導管滑脫 固定導管的縫線一般3～4w后自然脫落，導管被結蹄組織包裹固定，操作時注意動作輕柔，避免牽拉，末端用無菌敷料包裹，膠布妥善固定于胸壁。對于糖尿病、年老體弱、營養不良，皮膚切口不易愈合者，必須重新縫合固定導管，再用膠布固定，避免導管滑脫。

4討論

帶（cuff）長期導管為難以建立動靜脈內瘺的維持性血透患者提供了有效的血管通路。而感染、出血、血栓形成、血流不足卻是帶（cuff）長期導管常見的并發癥[2]。Hilleman等認為，導管功能不良是深靜脈留置導管最主要的并發癥，導管感染也是最常見的并發癥之一[3]，是導致拔管的主要原因。良好的導管留置技術及規范的護理可以降低感染率[4]、血栓形成幾率及其他導管失功[5]機會的發生。因此，置管前后和透析操作過程中的護理以及對患者的健康教育至關重要。

參考文獻：

[1]胡軍建，徐建華，任月運.帶Cuff血液透析導管頸內靜脈長期留置臨床分忻[J].徐州醫學院學報，2011，31（12）：809-812.

[2]梅長林，葉朝陽，戎殳.實用透析手冊[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2003：58.

[3]蘇慶鈴，李洪，吳紅蘭.長期性留置雙腔導管在血透中的應用及護理體會[J].醫學臨床研究，2008，29（10）：1762-1763.

[4]楊開秀，劉仙蓉.中心靜脈透析導管相關感染及護理體會[J].求醫問藥：學術版，2013，11（1）：227，365.

[5]李海峰，陳靖.透析患者永久導管失功的原岡及對策[J]，中國血液凈化，2009，8（6）：297-300.

編輯/孫杰