2例丙型肝炎合并血友病患者抗病毒治療中不良反應的護理

摘要：血友病患者常因輸注血液制品而合并丙型肝炎病毒感染。本文將匯報血友病合并丙型肝炎患者抗病毒治療過程中的護理要點。2例男性1b型丙型肝炎患者，20年前均診斷為\"血友病A\"，給予聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林治療。注射干擾素前配合第Ⅷ因子的輸注支持療法。2例患者在治療期間出現中性粒細胞以及血小板的下降，由于在皮下注射聚乙二醇干擾素之前輸注了第Ⅷ因子，患者未出現關節肌肉的自發出血。抗病毒治療中的護理是治療成功的關鍵因素，進行及時有效的心理護理，幫助醫生處理患者出現的各種不良反應。

關鍵詞：丙型肝炎病毒；血友病；抗病毒護理

丙型肝炎病毒感染嚴重威脅人類健康，全球超過約1.7億人為HCV感染者[1]，HCV主要通過血液或血制品傳播，我國估計約有4000萬例HCV感染者[2]。HCV慢性感染可導致肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，它是引起肝硬化、肝細胞癌和肝臟衰竭的主要原因。丙型肝炎的治療目的是清除或持續抑制體內的HCV，以改善或減輕肝損害，阻止進展為肝硬化，肝衰竭或肝細胞癌。抗病毒治療是HCV感染后治療的關鍵，聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林已成為慢性丙型肝炎的標準治療方法[3]。

血友病是遺傳性凝血因子缺乏性疾病，其中以血友病A型多見，常有反復的關節腔、肌肉及深部組織出血，終生需依賴輸血和凝血因子制劑替代治療。替代治療從輸注新鮮冰凍血漿或新鮮全血、冷沉淀等血制品，至今發展到使用血漿源性的Ⅷ因子濃縮制劑、基因重組Ⅷ因子制劑，以預防和治療出血，然而這些血制品的頻繁輸注使血友病患者HCV等血源性病毒感染的幾率大大增加，相當數量的血友病患者合并HCV感染。

我科在2013年1月收治2例慢性丙型肝炎合并血友病抗病毒治療的患者，現將在抗病毒治療過程中的觀察與護理的要點匯報如下。

1臨床資料

1.1一般資料 2例男性患者，1例年齡52歲，發現丙型肝炎抗體陽性5年，另外1例53歲，發現丙型肝炎抗體陽性8年，都診斷為：1b型丙型肝炎，都未曾進行丙型肝炎的抗病毒治療。他們都曾在20年前診斷為\"血友病A\"并多次間斷輸血制品輸注，此次入院的目的是治療慢性丙型肝炎。入院時查體：他們的生命體征平穩，轉氨酶、膽紅素、凝血功能均正常。血常規WBC在3.67～4.18×109/L，全身淺表淋巴結未觸及。雙肺呼吸音清，為聞及干濕啰音。腹軟，無壓痛、反跳痛。雙下肢無可凹性水腫。其中1例右上肢可觸及皮下血腫、右肘關節畸形，雙側膝關節畸形，屈曲受限；另外1例右側膝關節、左側足跟部課件局部腫脹，無出血點。

1.2治療方法及效果 入院后經詳細化驗檢查后，對他們進行規范的聚乙二醇干擾素1次/w，同時聯合服用利巴韋林300～400mg，3次/d，并給予利可君和升白胺等升白細胞。在注射派羅欣前配合第Ⅷ因子800～1000單位的輸注支持療法，對于關節痛給予消痛貼外敷等。臨床表現：當為他們注射第一針派羅欣180μg時，1例患者出現胸悶、憋氣，查心電圖正常，經氧氣吸入2L/min 6h后癥狀緩解，輕度胸悶癥狀一直持續到48w療程結束；另外1例患者則出現全身皮疹，特別是在注射第10w時頭皮皮疹進行性加重，甚至發生脫發，請皮科會診后給予外涂藥膏，同時患者自述在抗病毒治療過程中口腔有異味，已影響食欲。由于患者出現的癥狀嚴重，遵醫囑于37w給予停止治療，繼續觀察癥狀和體征。1年后2例患者復查均已出現持續病毒學應答。

2討論

2.1典型血友病患者常自幼年發病 自發或輕度外傷后出現凝血功能障礙，出血不能自發停止；從而在外傷、手術時常出血不止，嚴重者在較劇烈活動后也可自發性出血，特別是關節、肌肉等出血，導致嚴重的關節腫脹及肌肉缺血壞死，長期發作可以導致關節畸形及肌肉萎縮，以致四肢（主要為下肢）活動困難，嚴重者不能行走。血友病的出血特點為：①出血不止：多為輕度外傷、小手術后；②與生俱來，伴隨終身；③常表現為軟組織或深部肌肉內血腫；④負重關節膝、踝關節等反復出血甚為突出，最終可致關節畸形，可伴骨質疏松、關節骨化及相應肌肉萎縮（血友病關節）。⑤出血的輕重與血發病類型及相關因子缺乏程度有關。預防出血比替代治療更重要，包括：①加強宣教，避免劇烈活動，鼓勵適當體力活動；②避免使用抗血小板藥物；③避免肌肉注射；④如需手術應在術前補充所缺乏的凝血因子；⑤有條件者應定期預防性補充相應凝血因子等。在未給予凝血因子輸注干預前，避免盲目進行操作。

針對我科收治的2例慢性丙型肝炎合并血友病的患者，為避免他們有出血傾向，在每次注射聚乙二醇干擾素（派羅欣180μg）前，我們要給他們輸第Ⅷ因子800～1000單位，同時要觀察關節腫脹情況及針刺部位有無出血現象。

這2例患者給予抗病毒治療期間，出現白細胞中性粒細胞下降以及血小板的下降，不過血小板仍在正常范圍內，并且由于在皮下注射聚乙二醇干擾素之前輸注了第Ⅷ因子，患者未出現關節肌肉的自發出血，皮下注射部位未見明顯的瘀斑。

2.2在慢性丙型肝炎的抗病毒治療中，護理工作十分重要，據文獻報道聚乙二醇干擾素治療慢性丙型肝炎后，74.17%患者出現發熱、寒戰癥狀，治療過程中發熱逐漸減輕，至3～5d后，多數不再發熱。89.17%患者出現肌肉、關節酸痛癥狀，但均能安全耐受本藥的治療。13.33%患者出現惡心癥狀，21.67%出現失眠，10.83%出現焦慮、抑郁癥狀，11.67%出現脫發現象，其他個別患者有視力模糊、月經紊亂癥狀，98.33%患者出現白細胞中性粒細胞下降。預防和避免嚴重不良反應的發生，使治療效果得以保證。近年關于聚乙二醇干擾素聯合利巴韋林治療慢性丙型肝炎不良反應的護理報道層出不窮，而對于血友病合并丙型肝炎患者這個特殊的群體抗病毒治療的護理卻鮮有報道。

2.3本文2例患者，有1例出現的胸悶、憋氣，另外1例患者出現的頭上皮疹進行性加重，甚至發生脫發，同時患者自述在抗病毒治療過程中口腔有異味，已影響食欲，這些都是其他慢丙肝患者從未出現的，筆者通過觀察血友病合并丙型肝炎患者這一特殊丙肝人群抗病毒治療過程中不良反應的發生及對生活質量的影響，進行分析并與單純HCV感染抗病毒治療的患者進行比較，為臨床制定有針對性的護理措施提出科學依據。

參考文獻：

[1]Bialek SR，Terrault NA.The changing epidemiology and natural history of hepatitis C virus infection[J].Clin Liver Dis，2006，10：697-715.

[2]戴志澄，祁國明.中國病毒性肝炎：血清流行病學調查（上卷）[M].北京：北京科學技術文獻出版社，1997.60-71.

[3]魏來.慢性丙型肝炎治療：優化與發展[J].傳染病信息，2009，22（4）：196-199.

編輯/孫杰