鎖定鋼板治療股骨遠端復雜骨折

摘要：目的 探討鎖定鋼板治療股骨遠端復雜性骨折的臨床價值。方法 經有限切開復位Less Invasive Stabilization System（LISS）鋼板內固定治療25例股骨遠端復雜性骨折。結果 25例隨訪10個月～4年，平均2年。按照Kolmenrt評分標準，患者術后膝關節功能恢復情況，其中優17例，良5例，可3例，優良率為88%。結論 LISS鋼板手術操作簡單、固定牢固可靠、術后并發癥少、骨折愈合率高等優點，并且對骨和軟組織損傷小，可使膝關節早期安全活動，避免關節僵硬。

關鍵詞：股骨遠端；鎖定鋼板；復雜骨折

我院自2008年5月～2014年7月應用LISS鋼板治療股骨遠端復雜骨折25例，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組25例，男18例，女7例，年齡30～70歲，平均55.9歲；車禍傷18例，墜落傷5例，壓砸傷3例；閉合性骨折17例，開放性骨折8例；股骨多段損傷4例，合并髕骨骨折3例，脛骨平臺骨折5例，骨盆骨折2例，腰椎骨折2例，肋骨骨折3例，血氣胸1例。按AO/ASIF標準分型：A3 9例，B3 6例，C2 4例，C3 6例。其中急診手術4例，擇期手術21例，傷后至手術時間1～17 d。

1.2方法 硬膜外阻滯或全身麻醉，患者取仰臥位于骨科牽引床上牽引，C型臂透視骨折力線滿意后。采用股骨下段外側切口或髕旁外側切口，C型骨折可延長切口至脛骨結節以很好顯露關節面。切開闊筋膜，分離股外側肌，切開關節囊，將股外側肌及髕骨拉向內側，顯露骨折端及股骨內外髁。直視下對骨折復位，股骨遠端嚴重粉碎性骨折不要刻意復位骨折塊，僅要求保證力線即可，最關鍵是保護骨折周圍血運。C型骨折先將髁部骨折復位，用2～3枚克氏針由外向內穿行暫時固定，然后對髁上骨折在C型臂下行間接復位。骨折復位達到恢復股骨下段正常力線，髁間窩正常解剖關系及關節面平整后，再放置鎖定鋼板，用持骨器固定，其遠、近端必須保證4枚以上螺釘固定。內側骨折有缺損時取髂骨植骨，在髁部鉆孔時如果有克氏針影響，則邊進鉆邊退克氏針再擰入螺釘，這樣髁間髁上骨折可一次性固定。

1.3術后處理 術后肢體抬高伸直位石膏托外固定8例，無外固定者17例，均應用抗生素預防感染及消腫治療，2～3 d后根據引流液情況拔出引流管，對于無外固定者拔管后開始進行CPM機的鍛煉，從15°～30°開始，每天增加10°，到90°為止，訓練2 w拆線。而石膏固定組在醫護人員指導下進行股四頭肌舒縮運動及踝關節主動最大屈伸運動，4 w去石膏行膝關節伸屈功能鍛煉及CPM機持續被動鍛煉。鍛煉計劃根據骨折的嚴重程度、內固定的穩定強度等情況由手術醫師具體制定，原則為逐漸增加強度并能確保內固定的安全。復查X線片在骨折未達到臨床愈合標準時避免負重行走。

2結果

25例術后X片提示骨折解剖復位或接近解剖復位，肢體無短縮無外翻畸形。鎖定鋼板與股骨外側貼服良好，螺釘長短適合。骨折術后前3個月復查X片1次/月，以后針對骨折愈合情況間隔3～6個月復查1次，本組隨訪時間10個月～4年，平均2年。根據Kolmenrt股骨遠端功能評定標準。本組25例中優17例，良5例，一般2例，差1例，優良率88%。典型病例圖片，見圖1～3。

注：圖1：左股骨髁部C3型粉碎性骨折，圖2：術中股骨髁部解剖復位，髁上骨折間接復位最大限度的保護骨折周圍血運，圖3：術后1年半骨折愈合固定物位置正確，無松動。

3討論

3.1股骨遠端復雜骨折的解剖特點及治療原則 股骨遠端骨折依據AO/ASIF分類方法可分為A、B、C三型，我們把A3型（即干骺端復雜骨折）C2型（即關節內簡單骨折、干骺端粉碎性骨折）C3型（即完全關節內粉碎性骨折）統稱為股骨遠端復雜骨折。由于股骨遠端復雜骨折多由直接高能量暴力所致以及股骨下端的解剖形狀原因，使得股骨遠端復雜骨折具有下列特點：①骨折鄰近膝關節或者為膝關節內粉碎性骨折，如果骨折移位得不到有效的復位，股骨髁部關節面的不平整和股骨下段負重軸線失去正常，所產生的關節畸形和關節面負重不均衡是導致創傷性關節炎的主要原因，嚴重影響膝關節的功能；②股骨遠端髓腔呈喇叭狀擴展形態，皮質骨較薄，骨折多為粉碎性，常有壓縮移位和骨缺損并且常累及髁部關節面，腓腸肌起點附著于股骨髁后方，致使復位和固定較為困難；③膝關節內外結構及周圍組織損傷，關節內血腫的機化，極易造成關節內外廣泛粘連，導致膝關節強直。所以股骨遠端復雜骨折的治療首先要求髁部骨折的解剖復位，還要求對粉碎性骨折的骨膜及軟組織血運保護及股骨下段負重軸線的恢復，再有就是堅強有效的內固定。

3.2鎖定鋼板治療股骨遠端復雜骨折的優點以往此類骨折多采用普通支持鋼板，角鋼板，骨栓，松質骨螺釘，DCS等固定，但由于固定強度低，固定欠牢固，操作復雜，軟組織剝離多骨組織血運破壞較大，術后效果欠佳。股骨遠端鎖定鋼板（LISS鋼板）依據國人股骨遠端解剖特點設計，鋼板與股骨及外髁貼服良好，不需要再塑型，髁部用6.5 mm粗大螺釘能有效維持股骨髁間髁上骨折的解剖復位，能維持股骨髁部5°～8°的正常外翻角，髁間螺釘能在30°范圍內調整方向，可使復雜的骨折變得簡單容易。并可依靠遠端多枚松質骨拉力螺釘使骨折端加壓崁合，特別是C3型骨折，優勢更為明顯，不但使涉及關節內的粉碎性骨折達到或接近解剖復位，還可使固定后骨折的穩定性大大的增強，有利于膝關節的早期活動。骨折的解剖復位牢固的固定是膝關節早期活動的基礎，而膝關節早期功能鍛煉是提高骨折療效的關鍵，早期膝關節的功能鍛煉，尤其是借助關節功能練習器（CPM）進行連續被動活動，可以維持和增加關節活動度，減輕水腫，防止粘連，攣縮和僵硬。對粉碎性骨折，關節活動時可使小碎骨塊相互適應，而進行二次復位，同時可以改善骨細胞的新陳代謝，刺激關節軟骨細胞增生，也可使軟骨下骨組織血液中未分化細胞發生軟骨樣變，修復關節軟骨，避免和減輕創傷性關節炎的發生[1-3]。

綜上所述：筆者認為股骨遠端復雜骨折的治療優選LISS鋼板，因為它除股骨髁部外不要求髁上粉碎性骨折的解剖復位，只需恢復肢體長度.力線，無旋轉，不必將碎骨塊復位及單獨固定，由于采用了間接復位技術可降低接骨板對骨膜的壓迫性損傷，從而有效的保護了骨折部位的血運，手術操作相對簡單，縮短了手術時間，提高了手術效率。所以鎖定鋼板堅強的固定及良好的軟組織保護與修復以及術后早期CPM機的功能鍛煉是本組患者治療成功的關鍵。

參考文獻：

[1]王亦璁.骨與關節損傷[M].北京：人民衛生出版社，2001：460-461.

[2]楊維全，鄭炎，喻學軍.股骨遠端髁鋼板治療股骨髁部復雜骨折[J].中國矯形外科雜志，2006，14（14）：1112.

[3]張長青.四肢骨折鎖定鋼板內固定手術技術[M].上海：上海科技出版社，2007：4-7.

編輯/張燕