誤診為癌的肺結(jié)核1例

1臨床資料

患者，男，80歲，在2w前無明顯誘因出現(xiàn)鼻塞、流清涕、發(fā)熱，最高體溫39℃，發(fā)熱呈持續(xù)性，下午及夜間明顯，伴畏寒、間歇性咳嗽、少量白色泡沫痰、無咯血、胸痛、胸悶等癥狀。于2009年10月30日入院，血常規(guī)：WBC 10.91×109/L， N7.6×109/L，PCT 0.08，ESR 57mm/h↑，CRP 105mg/L↑，SAA 348mg/L↑。支氣管鏡檢查示：左肺上葉尖后段支氣管外壓性改變，病檢示慢性炎癥，胸部CT增強(qiáng)示：左上肺大片狀致密影，相應(yīng)支氣管受壓狹窄，考慮占位，肺癌并阻塞性肺炎，不張可能。左下葉少量片狀影。肺功能檢查大致正常。出院診斷：①阻塞性肺炎； ②肺癌。

診斷后，家屬考慮患者年紀(jì)大，體質(zhì)虛弱，未采取化療等措施，而單純對癥治療后，即要求出院。期間，患者又多次入院以對癥治療為主，且多次拍CT片，均未建議排除肺結(jié)核。2013年5月中旬，患者因咳嗽未能緩解，伴低燒，入本中心結(jié)防科。查體：T 37.6℃ 、BP 128/76mmHg、p 82次/min、R 21次/min，雙肺呼吸音較弱，左肺少許濕性啰音。建議拍X線胸片，左上肺見斑片狀低密度影，邊緣欠清晰。初診病人要求送3份痰標(biāo)本（夜間 、清晨和即時痰）作抗酸染色，結(jié)果痰涂片均為陰性。患者常有咳嗽、低燒、精神欠佳、消瘦外觀，結(jié)合X線胸片。診斷：肺結(jié)核感染待排。于2013年5月23日，經(jīng)前3次痰檢后于當(dāng)日檢晨痰，結(jié)果痰涂片2+，肝功能正常。按2H3RZ3E3/4H3R3方案給予治療[1]，第2、5、6個月復(fù)查痰均為陰性。6個月后，x線胸片示，左上肺見纖維鈣化灶。目前，患者咳嗽證狀消失，體溫正常。現(xiàn)年86歲，還能生活自理并干些力所能及的家務(wù)活。

2討論

肺癌引起阻塞性肺炎，X線可見相應(yīng)的支氣管肺段或肺葉出現(xiàn)片狀模糊致密陰影，可同時伴肺門陰影增濃增大，本例無此影像。肺結(jié)核雙上肺尖后段多見，常有播散灶。本例病灶在左上肺且在左下肺有播散灶。肺結(jié)核可引起長期低熱，而午后低熱、乏力、盜汗同時存在。本例主要特征基本符合肺結(jié)核鑒別診斷要點(diǎn)。

肺癌可查到癌細(xì)胞，本例經(jīng)2次支氣管鏡檢、刷片均未見癌細(xì)胞[2]，僅依據(jù)胸部CT增強(qiáng)片而導(dǎo)致誤診為肺癌。

凡出現(xiàn)咳嗽或低燒，經(jīng)抗生素治療1w，癥狀無好轉(zhuǎn)，又為初診者，筆者認(rèn)為，應(yīng)首選DR胸片，以為DR片鑒別肺結(jié)核（識斑片、云絮狀、淡密度陰影方面）優(yōu)于CT片。本案例在確診之前數(shù)次拍CT片，讀片者均未排除肺結(jié)核感染。該例也許特殊，僅供參考。

由于痰檢不能排除肺結(jié)核，而只能對肺結(jié)核以明確診斷。所以對于可疑肺結(jié)核患者，應(yīng)進(jìn)行多次痰檢，痰涂片陽性率可相對提高。本例患者經(jīng)第4次檢晨痰，結(jié)果確診為陽性。若結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)、抗生素使用無效果，即使痰涂片陰性者，及時給予抗結(jié)核藥，也是臨床上常采用的治療措施[3]。

本案例為老年患者，因咳嗽、低燒不退，僅憑胸部CT增強(qiáng)片誤診為肺癌，貽誤肺結(jié)核診斷，未能避免給患者帶來3年多疾病等各種痛苦。足以引起我們從中吸取經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]周先榮.結(jié)核靈治療頸淋巴結(jié)核的臨床療效觀察[J].臨床肺科雜志，2012，17（1）：147～148.

[2]聶曉玲.PET/CT、電子支氣管鏡及腫瘤標(biāo)志物檢測在肺癌診斷中的應(yīng)用[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)，2013.

[3]黃小英.疑似肺結(jié)核診斷與治療[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（21）：5722～5727.

編輯/孫杰