肺癌誤診為肺炎的臨床個例分析

1 臨床資料

患者男，69歲，因咳嗽伴咯血8d入院?；颊哂?d前始無明顯誘因出現陣發性咳嗽，程度中等，以刺激性干咳為主，時咳少量白色粘痰，無黃膿痰，咳嗽劇烈后伴有咯血，多為鮮紅色，最多時日咯血量達100ml，無心慌、氣喘，無夜間陣發性呼吸困難，無畏寒、發熱，無胸痛、心悸，無返酸、惡心、嘔吐，無關節疼痛，無腹痛、腹瀉。既往有長期吸煙史，800年支，未戒煙；2年前有\"肺炎\"病史，自訴抗感染治療后好轉。入院查體：體溫36.8℃，血壓130/70mmHg，呼吸23次/min。神志清，精神可，無貧血貌，全身淺表淋巴結無腫大，兩肺呼吸音偏低，兩肺未聞及明顯干、濕性啰音，心率70次/min，心律齊，各瓣膜區未聞及雜音。腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。輔助檢查：2年前胸部CT示右下肺片狀密度增高影（圖1），考慮診斷為右肺肺炎，后行經皮肺穿刺檢查病理提示少量組織慢性炎（圖2）經抗感染治療后患者癥狀好轉出院，此次入院前門診查胸片提示兩肺紋理增多，胸部CT示右下肺占位（圖3）。入院診斷：肺占位待查：肺炎？肺癌？肺結核？入院后完善常規檢查予抗感染、止咳化痰、止血等治療，1w后復查胸部CT檢查病灶未見明顯吸收，與患者家屬及患者本人溝通后簽訂相關知情同意書再次行經皮肺穿刺檢查病理送檢提示肺腺癌Ⅱ級（圖4），進一步完善ECT骨掃描提示未見明顯骨轉移征象，頭顱CT未見轉移灶，肺功能基本正常，遂轉胸外科行剖右胸右下肺葉切除+縱隔淋巴結清掃術，術后病理示右下肺：腺癌Ⅱ級，支氣管切緣未見癌組織，肺門淋巴結見癌轉移（1/3），其余各組淋巴結未見癌轉移（圖5）。

2 討論

肺癌與肺部炎癥之間往往存在一定關聯[1]，肺癌早期的臨床表現及影像學改變與肺炎極易混淆，在臨床上如認識不足，警惕性不高，容易發生漏診和誤診[2-4]，對同一部位反復發生的肺炎或經抗感染治療后始終不吸收的肺部斑片影應慎重考慮診斷，必要時需反復進行有創檢查取材獲得病理診斷。通常認為老年患者抵抗力差，容易出現肺部感染，但肺癌也為老年人常見疾病之一，具有很高的發病率和致死率[5]，對肺部斑片影不能輕易診斷為肺炎，診斷需結合臨床表現和輔助檢查，確診需有病理，有研究報道原發性肺癌的患者中發生肺炎的頻率大約占12%[6]，其原因與腫瘤所致氣道堵塞，痰液引流不暢，使得病原體繁殖有關，使用抗感染藥物后病灶可有一定吸收，易誤診為肺部感染，許多病例主訴與體征類似肺炎，甚至有些患者往往無咳嗽、發熱、胸痛、咯血等癥狀，影像學表現缺乏肺癌的典型表現而以肺炎表現為主，病理基礎研究證實此類患者支氣管和肺泡的癌組織在氣道內蔓延浸潤，癌細胞被覆于肺泡壁的表面生長，且分泌黏液而形成炎癥的假象[7]，正規抗感染治療后動態觀察影像學檢查很重要，對癥狀無緩解，影像學顯示病灶無明顯吸收或增多要高度警惕肺癌的可能性。

肺部病變影像學表現多種多樣，對診斷不明，治療效果不理想的肺部病灶可通過痰細胞學檢查，支氣管鏡下肺活檢，CT引導下經皮肺穿刺，胸腔鏡檢查，開胸手術切除病灶等方法獲取組織行病理學檢查來明確診斷[8]，而CT引導下經皮肺穿刺活檢術已成為肺部病變定性診斷的重要方法之一[9-11]，具有很高的臨床應用價值[12]，一次經皮肺穿刺取病理未見腫瘤細胞不能輕易排除肺癌的診斷，還應多次反復取材以提高診斷的陽性率，減少誤診發生，但由于反復胸膜穿刺對胸膜的損傷較大[13]，術后往往會出現氣胸，咯血，穿刺部位出血，疼痛等并發癥以及醫患溝通的不足，患者對有創檢查產生拒絕，為有創操作取材重獲取病理帶來困難。此患者2年前胸部CT考慮肺部感染，經肺穿刺后病理結果提示肺部炎癥但由于穿刺標本取材較少，抗感染治療后未復查胸部CT，出院后也未定期隨訪，不排除漏診，因此患者肺部病灶不排除兩年前就已是惡性病變，由于肺部病灶發展緩慢，在患者體內長期存在，誤診為良性病變，當機體免疫功能減退時，腫瘤能得到繁殖而引起相應臨床表現，此時確診肺癌患者預后及生存質量較差，有文獻報道[14]治療上早期肺癌（1期和2期）通過外科手術可以讓患者獲得長期生存，中晚期肺癌可以通過外科手術和放化療治療使患者獲得一定時間的帶癌生存，如能早期診斷和治療，可使肺癌的死亡率有望降低30%～50%[15]。

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編輯/哈濤