HRCT診斷成人活動性肺結核影像分析

摘要：目的 探討成人活動性肺結核HRCT（high resolution computed tomography高分辨率CT）影像特征，探討其鑒別診斷意義。方法 回顧性分析2012年6月～2014年4月在我院采用HRCT診斷的96例肺結核患者影像學資料。結果 小葉中心結節影83例（86.5%），樹芽征81例（84.4%），氣道壁增厚61例（63.5%），磨玻璃密度影：54例（56.2%），空洞32例（33.3%），肺實變影：25例（26.0%），胸膜改變、肺門及縱隔淋巴結腫大合計32%；2種及2種以上肺部病變并存93例。其中原發性肺結核6例，血行播撒性肺結核25例，繼發性肺結核56例，結核性胸膜炎16例；病灶完全位于左肺32例，右肺53例，兩肺11例；以肺實質改變為主64例，以肺間質改變為主32例。結論 HRCT對活動性肺結核的表現具有一定特征性，能夠清晰的顯示肺內細小變化，有助于肺結核的分型及判斷肺結核的活動性。

關鍵詞：肺結核；活動性；高分辨率CT

肺結核是由結核分枝桿菌引發的慢性呼吸道傳染病，我國是全球第二個結核病高負擔國家[1]。2010年全國第五次流行病學抽樣調查研究發現：結核病報告發病人數、死亡人數始終位居甲、乙類傳染病前列。而目前肺結核患者的痰菌陽性率僅為20%～55%[2]。雖然近10年來，結核病免疫學診斷如抗結核抗體、抗結核LAM抗體、16KD抗體、38KD抗體，以及T-SPOT的臨床應用取得很大進展，但確定患者是否罹患肺結核仍有賴于肺部異常影像變化。目前，CT正逐步取代X線胸片，常規CT可顯示較明顯病變，但對細微結構顯示欠佳，因此HRCT掃描對肺結核活動性征象表現規律。

本研究旨在總結和分析我院2012年6月～2014年4月96例活動性肺結核HRCT掃描的資料，旨在揭示肺結核HRCT征象及其基本的病理基礎，從而評價在活動性肺結核診斷中HRCT檢查的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 筆者篩選出從2012年6月～2014年4月來我院就診的臨床資料完整的96例活動性肺結核患者為研究對象，均行HRCT檢查；其中男64例，女32例；年齡范圍18～66歲（平均52歲）。病程30d～12個月，平均6個月。其中菌陽24例，菌陰72例。

1.2臨床表現 反復咳嗽、咳痰者52例；午后低熱伴或（不伴）夜間盜汗者26例；痰中帶血或咯血12例；胸悶、胸痛8例，心悸2例。合并癥：合并有慢性支氣管炎15例，冠心病12例，糖尿病8例，慢性胃炎5例，高血壓病5例。

1.3活動性肺結核臨床診斷依據 菌陽肺結核診斷依據：痰液或肺泡灌洗液中檢出抗酸桿菌（24例）；菌陰活動性肺結核為至少三次痰涂片抗酸桿菌（AFB）及一次痰培養結核分支桿菌均為陰性的活動性肺結核，其診斷要點為[3]①典型肺結核的臨床癥狀和胸部影像表現；②抗結核治療有效；③臨床可排除其它非結核性肺部疾患；④PPD（5IU）實驗強陽性，血清抗結核抗體陽性；⑤痰結核菌PCR加探針檢測呈陽性；⑥肺外組織病理證實結核病變；⑦BAI.F檢出抗酸分支桿菌；⑧支氣管或肺部組織病理證實結核病變。具備1～6中3項或7～8項中任何1項可確診（72例）。

1.4方法 患者取仰臥位，采用西門子128層螺旋CT（型號：SIEMENS SOMATOM Definition AS+）掃描，掃描參數：管電壓120KV，管電流350mA，層厚0.625mm，層間距0.625mm，球管旋轉時間為0.3s，采集矩陣512×512，骨算法。在掃描前指導患者平靜呼吸下屏氣，掃描范圍為自肺尖到膈頂連續掃描。將得到的所有數據傳至西門子SyngoMMWP工作站中進行圖像減影及其他處理操作，進行圖像重組，逐一記錄96例肺結核HRCT征象與特點。

2 結果

本組96例活動性肺結核HRCT表現征象：病灶病變部位及范圍：病變累及兩肺者11例，累及上葉尖、后段34例，累及中葉40例，累及下葉背段21例，兩葉或兩葉以上受累者59例。病灶形態：同一患者有多種形態并存，如斑片狀影、肉芽腫、結節狀影、支氣管播散影、線狀影等病灶。

①小葉中心結節影：83例（86.5%），限于小葉中心部位，不與小葉間隔和胸膜相連，至少相距2mm。②樹芽征：81例（84.4%），肺外圍支氣管末梢呈2-4mm小結節與樹枝狀線狀致密影。③氣道壁增厚：61例（63.5%），肺段及肺亞段支氣管壁增厚呈袖套征和軌道征，有支氣管的狹窄或梗阻，管壁厚度大于同級支氣管，支氣管壁厚2mm左右。④磨玻璃密度影：54例（56.2%），為片狀肺密度模糊增加，似磨玻璃密度，其中支氣管和血管仍然可見。⑤空洞：32例（33.3%），多發生在上葉尖后段或下葉背段，形狀較規則，內壁較光滑，有12例見到液平。⑥肺實變影：25例（26.0%）表現為一個肺葉或段的高密度影，密度可均勻或不均勻。⑦胸膜改變：16例（17%），胸膜增厚10例，胸腔積液6例。⑧胸內淋巴結增大：14例（15%），腫大淋巴結多位于氣管的右前方，在氣管與頭壁靜脈之間或氣管與上腔靜脈之間（9例），其次位于隆突下區（5例）。

圖1 圖2 圖3

圖4 圖5 圖6

圖1男45歲，低熱，咯血，痰檢陽性，初診，HRCT示兩肺中葉、舌葉出現小葉中心結節影。圖2男61歲，合并糖尿病，痰檢陽性，復治，HRCT示左舌葉樹芽征，下葉厚壁空洞，周圍和對側肺葉散在分布小結節影，毛玻璃樣改變，靠近左肺門囊狀透光灶。圖3男21歲，痰中帶血，痰檢陽性，兩肺毛玻璃影。圖4女48歲，涂陰肺結核，兩肺示樹芽征，部分結節融合，左肺支氣管上端增厚狹窄。圖5男52歲，高熱，涂陽肺結核，兩肺干酪性肺炎，空氣充氣征，氣管走行僵硬，呈現枯樹枝樣改變。圖6男，復治，涂陽肺結核，右上葉支氣管狹窄，遠端實變，氣管隆突下和氣管旁可見腫大淋巴結。

3 討論

根據以上一組病例分析：判斷肺結核活動性無論是初診還是復發最有效的影像學方法是HRCT掃描[4]，其能很好顯示肺小葉結構和構成（即小葉間隔、小葉核心、小葉實質），可以較準確地反映活動肺結核病灶的解剖特點，不僅能識別肺結核沿支氣管的播散途徑，還有利于顯示結核活動性的征像。

3.1 小葉中心結節影及樹芽征 小葉中心結節影反映了細支氣管或小動脈的病變，結節影中心為干酪性肉芽腫。HRCT直接表現為細支氣管管壁增厚、細支氣管擴張和管腔嵌塞，間接表現為亞段肺不張和呼氣時的空氣潴留。樹芽征，為小葉中央性細支氣管、終末細支氣管及呼吸性細支氣管腔內被干酪性肉芽腫填充而引起的異常擴張，是活動性肺結核沿支氣管播散的早期特征性HRCT征象。

3.2 支氣管壁增厚 結核播散通道的支氣管壁受干酪物質浸潤包繞，表現為近端支氣管壁增厚，結合小葉中心結節影或樹芽征，可作為肺結核具有活動性或復發最具特異性的征象。

3.3 磨玻璃密度影 表示活動性肺泡炎或微小肉芽腫。本組54例磨玻璃影中，抗癆治療2月后，38例明顯吸收，與龔垠等報告基本相同[5]。但對于咯血的患者（12例中有2例），因咯血后出現血液倒吸，HRCT可出現磨玻璃樣密度改變，經過抗炎、止血治療后，1w左右即消失，故認為磨玻璃影是代表肺結核活動性的重要征象，但不是特異性征象。

3.4 空洞 是活動性肺結核病灶進展時發生壞死、液化，經支氣管排出后形成。HRCT結果顯示，空洞性病灶以多發為主，最大的1.7cm，最小的只有0.15cm，空洞壁厚薄不一，多為偏心性，內緣較光滑，也可有小結節狀突起。肺內有播散性病灶，呈多發結節、實變和滲出。同時還有肺小葉間隔增厚，支氣管血管束增粗、支氣管壁增厚等肺間質改變。HRCT可以發現普通CT不能確定的極小空洞和其它細微病變。本組32例病例中有12例HRCT發現而既往胸片或者是常規CT中難以清晰顯示的實變灶內的小空洞，在肺結核活動或復發的判斷中，小空洞也具有相對高的特異性[6]。

3.5、肺實變：往往由肉芽腫及干酪樣壞死組成均勻性高密度影，常可見空氣支氣管征及空洞改變。本組25例肺實變中，5例伴有厚壁空洞，12例伴有空氣支氣管征，故肺實變中伴有厚壁空洞及空氣支氣管征是結核活動性的標志之一。

其他病變包括胸膜增厚、胸腔積液、胸內淋巴結增大、線狀影也是活動性肺結核常見征象。

4 鑒別診斷

4.1 肺癌空洞 癌性空洞多呈偏心性，內壁凹凸不平，無間隔，壁可厚薄不同，分葉，并常見外壁多為短毛刺并有兔耳征或胸膜凹陷征，同時癌塊直徑在2cm以下者很少見及空洞的發生。細支氣管肺泡癌多呈肺葉或段實變或磨玻璃密度影，實變內多見\"枯樹枝征\"及\"蜂窩征\"，而結核性肺實變多表現為中央干酪樣壞死區密度高，周邊炎癥區表現為磨玻璃密度改變[7]。

4.2 肉芽腫病變 結節病典型表現為縱隔淋巴結增大合并兩側肺門淋巴結增大，肺內結節沿支氣管血管束分布呈串珠形狀。炎性肉芽腫一般不累及肺門及縱隔淋巴結。韋氏肉芽腫初期累及鼻腔、口腔及咽喉部，病變多發、散在，局限滲出或彌漫性滲出、小結節、間質病變并存，且病變表現游走性為特征，晚期表現為多發性血管炎、多器官損害。

4.3 全細支氣管炎 病變主要累及終末細支氣管，可向近端氣道發展導致終末細支氣管和支氣管的進行性擴張。因異常細支氣管充滿液體、粘液或栓塞，HRCT可表現為位于小葉中心的管狀、分支狀或結節狀結構，若附近的肺部有感染則可見小葉中心處細支氣管周圍出現致密影，類似\"樹芽征\"，以兩下葉為著。本病幾乎都見于東方人[8]，發病年齡多為30～60歲。癥狀有慢性咳嗽、呼吸困難、鼻竇炎和低氧血癥，病變進展時咯黃痰、發熱。全細支氣管炎病變多僅限于氣道，形態表現相對單一。

4.4 肺膿腫 空洞內出現液平，周圍組織反應較為明顯，一般無空氣充氣征，全身癥狀較重，惡液質明顯。

5 結論

HRCT技術是診斷和評價活動性肺結核較理想的影像學方法，具有較高的密度和空間分辨率，能清晰顯示肺實質病變及肺間質病變的微細結構，有助于從肺小葉水平上發現和診斷肺小葉結節、腺泡結節和小葉間隔等肺結核早期病變。但對于HRCT表現不典型者需要結合臨床表現、免疫學檢查、纖維支氣管鏡、肺活檢等手段進行綜合判斷。

參考文獻：

[1]呂平欣，李多，駱寶健.CT評價肺結核病灶活動性的作用[J].中華放射學雜志，2013，47：87-89.

[2]劉薇，張國慶，路希偉.活動性肺結核CT表現征象群的臨床研究[J].中國中醫藥咨訊，2012，4：252-253.

[3]中華醫學會結核病學分會.肺結核診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2001，24：70-74.

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[5]龔垠，劉文.菌陰活動性肺結核抗結核治療后的多層螺旋CT的對照研究[J].現代醫用影像學，2012，21：69-72.

[6]趙欣，李鵬，曾紅輝，等.老年人肺結核的CT影像特點[J].中國CT和MRI雜志.2001，2：23-27.

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[8] Fitzgerald JE，King TE Jr，Lynch DA，et a1.Diffuse panbronchiolitis in the Unite States[J].Am J Respir Crit CAREmed，1996，154（2 Pt 1）：497-503.編輯/王海靜