高齡股骨粗隆間骨折三種治療方式療效分析

高齡股骨粗隆間骨折患者中，如采取保守治療，需長期臥床，可能導致諸多并發癥的發生，導致患者的生活質量嚴重下降，并最終患者因并發癥而死亡[1]。因此，如患者無手術絕對禁忌癥，需積極行手術治療。鑒于在老年粗隆間骨折患者中因骨折分型、年齡、身體狀況等因素不同，手術方式選擇也不同，可能也導致患者術后療效不同。因此，本研究對2006年6月～2013年8月治療的120例骨股粗隆間骨折患中，分別采用DH S固定、PFN固定、關節置換等手術方式，通過觀察患者術中術后情況及術后關節功能恢復情況等，評價不同手術方案的臨床療效，為臨床選擇治療方案提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組120例，男52例，女68例，年齡：66～93歲，平均78歲，所有患者均有骨質疏松或骨量減少，其中約25%患者合并有嚴重的骨質疏松。骨折按Evans分型，I型10例，II型33例，III型21例，IV型36例，V型20例。

1.2方法

1.2.1治療方法 入院后完善術前相關檢查，積極治療內科疾病，術前準備待患者病情穩定后予以行手術。術前待床時間2～6d，平均3.5d，術后住院時間9～14d，平均12d。120例患者中DH S固定（DHS組）53例，PFN固定（PFN組）32例，關節置換組（THA組）35例。

1.2.2手術方式

1.2.2.1 DHS組 麻醉后于骨科牽引床上，閉合復位骨折，消毒取髖部外側縱行切口，約15cm，顯露股骨粗隆及股骨上段，在股骨大粗隆高點以遠約4～6cm處置入髁螺釘，經C臂透視監視下鉆入導針，測量導針長度后，擴孔攻絲，安裝側鋼板，擰入螺釘，并置入加壓螺釘行骨折斷端加壓，并向股骨頸方向打入1枚長度適合的空心螺釘，再次經C臂透視見骨折對位對線可、鋼板螺釘位置良好，關閉切口。

1.2.2.2 PFN組 麻醉后位于骨科牽引床上，閉合牽引復位骨折斷端，經C臂透視見骨折對位對線可，于股骨大粗隆頂點上外側做常約4cm的皮膚切口，于大粗隆頂點稍偏外作為進針點插入導針，沿引導擴髓，插入PFN主釘，調整好轉前傾角及外展角后，并在股骨頸的中下半部分擰入螺旋刀片，C臂透視下見主釘及螺旋刀片位置良好后，在瞄準器及套筒的引導下鎖定螺旋刀片，然后打入遠端鎖定螺釘，再次C臂透視下骨折對位對線可、內固定位置良好，關閉切口。

1.2.2.3關節置換組 麻醉后患者取側臥位消毒，均行髖關節后外側入路，做8～10cm切口進入，切開關節囊，脫出股骨頭，距小轉子上方處截骨，取出股骨頭；切除病變增生增厚的關節囊、骨贅及圓韌帶殘留部等，打磨髖臼，錘擊壓配臼杯，并安放髖臼內襯。用開口器從股骨大粗隆內側鑿入股骨近端髓腔，去除骨質，擴髓時要緊貼大粗隆內側壁，用髓腔絞刀及髓腔銼擴髓至合適大小，安置股骨柄假體，安裝股骨頭假體，復位髖關節，關閉切口。如行股骨頭置換，則髖臼不處理，只行股骨擴髓，選用合適的雙動頭及股骨假體柄植入。

1.2.3觀察指標及療效評估

1.2.3.1觀察指標 統計術中各組手術方案的出血量、手術時間，術后患者臥床時間；術后隨訪時間6～38個月，平均隨訪18個月，術后觀察患者早期并發癥及中晚期并發癥發生的情況。

1.2.3.2療效評估 術后采用Harris[2]評分法評估髖關節功能：總分為100分，≥90分為優；80～<90分為較好，70～<80分為良，<70分為差。

1.3統計學處理 采用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，數據以（x±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1術中出血量 DHS組：（378±56）ml，PFN組：（150±45）ml，THA組（415±38）ml。

2.2手術時間 DHS組：（115±18）min，PFN組：（70±12）min，THA組（68±10）min。

2.3術后患者臥床時間 DHS組：（8±1.5）w，PFN組：（6±1.2）w，THA組（3±1.5）d。

2.4術后并發癥

2.4.1術后早期并發癥 術后THA組發生早期并發癥3例，其中1例術中骨折，1例心肌梗塞，1例多器官功能衰竭。DHS組1例肢體短縮，PFN組1例術中骨折，差異有統計學意義。

2.4.2術后中晚期并發癥 晚期并發癥是指術后2w以后，統計方法：單因素方差分析。

術后中晚期并發癥THA組較DHS組及PFN組低，僅1例肺部感染；PFN組術后并發癥3例較DHS組低，其中1例肺部感染，1例尿路感染，1例臀部壓瘡；DHS組5例，2例髖內翻，2例肺部感染，1例再骨折。差異有統計學意義（P<0.05）。

2.5術后髖關節功能Harris 評分結果 1、2、3、6個月評分：DHS組、PFN組及THA組髖關節評分優良率兩兩比較，差異有統計學意義（P<0.05），THA組優于DHS組和PFN組，PFN組優于DHS組；6個月后三組手術方式術后髖關節評分優良率兩兩比較，差異無統計學意義（P>0.05）。三組遠期髖關節功能評分優良率均大于90%。見表1。

3 討論

在老年患者中，常合并有重度骨質疏松以及多種內科疾病，如采取保守治療，可能出現骨折畸形愈合導致旋轉縮短或內翻畸形、肺部感染、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、褥瘡、患肢肌肉萎縮、關節僵硬等并發癥的發生，同時保守治療需長期制動，患者生活質量嚴重下降，給護理者帶來更多的困難。因此，在股骨粗隆間骨折患者中，如無手術絕對禁忌癥，大多數建議采取手術治療，其手術治療分為骨折復位內固定或關節置換，而對于手術治療方案暫無統一手術方式[3]。

動力髖螺釘（DHS）固定[4]具有動力加壓、堅強內固定、刺激骨折早期愈合、手術操作相對簡單等優點，被很多醫師接受。如內側皮質或股骨距完整或損傷較輕的情況下，該固定系統具有良好的臨床效果，且可以早期下床，骨折能早期愈合。但DHS固定為偏心固定，如在內側皮質破壞嚴重，缺乏支撐作用的情況下，如仍采取DHS固定，骨折可能出現畸形愈合、髖內翻、股骨頭螺釘切割、髖關節創傷性關節炎、斷釘斷板等并發癥的發生，研究表明[5]，對于股骨粗隆間骨折合并有嚴重骨質疏松的患者，DHS固定的失敗率高達50%，需嚴格掌握其適應癥，減少并發癥的發生。鑒于DHS固定存在一定的缺點，因此一種新的內固定方式出現：股骨近端髓內釘（PFN）。

PFN為髓內中軸固定，且接近負重力線，更符合生物力學的特性，因此該內固定系統適合股骨粗隆內側皮質破壞嚴重、不穩定骨折的固定方式。PFN在股骨頸側為雙釘固定，其中包括有防旋螺釘，減少骨折斷端發生旋轉移位的風險，使骨折能堅強固定；PFN主釘相對較小，能在閉合復位的情況下打入，創傷小、出血少、縮短手術時間，更符合微創的理論。但由于股骨頸側有防旋螺釘的存在，限制了滑動螺釘的作用，易出現\"Z\"效應，有研究發現，其發生率為高達8%左右。

由于各種內固定方式均存在一定的缺陷，特別對于嚴重骨質疏松，爭取早日下床活動的患者，髖關節置換無疑是一種較理想的選擇。從理論上講，髖關節置換具有很多優點：①有效減少因患者不配合制動、臥床及功能鍛煉帶來的不利影響；②對于骨質嚴重疏松，內固定術后可能存在骨折不愈合、畸形愈合或髖內翻等并發癥的發生；③可以有效的減少因長期臥床帶來的諸多并發癥的發生；④更便于術后的護理；⑤骨折為病理性骨折、術前合并有股骨頭缺血性壞死或嚴重髖關節關節炎患者。雖髖關節置換能有效改善患者術后關節功能、術后生活質量及減少內固定的相應并發癥，但需掌握其適應癥。

在本次研究中發現，在三種手術方案中，術中出血量PFN組少于DHS組及關節置換組，手術創傷相對較少；在圍手術期并發癥中，關節置換組較DHS及PFN組高，中晚期并發癥較DHS及關節置換組低，差異有統計學意義；術后髖關節功能評分中，早期關節置換明顯優于內固定組。因此，筆者以為，對于老年股骨粗隆間骨折的治療方案無固定性，各種治療方案均需掌握適應癥，對EvansI、II型和III型可選用DHS固定、PFN固定及關節置換，Evans IV型和V型可選用PFN固定及關節置換，對于患者基礎疾病相對較少、手術耐受較好、嚴重骨質疏松、骨折粉碎，年齡大于75歲，建議選用關節置換。在筆者手術中發現，在關節置換中，即使是嚴重骨質疏松的高齡患者，術中通過骨水泥技術可以達到牢固的固定，對于大小粗隆破壞嚴重的患者，術中可以對大小粗隆進行重建，達到穩定的效果；對于股骨近端缺乏很好固定的患者，可以通過加長柄或遠端固定達到很好的穩定；對于術前患者活動量小，術中發生臀中肌萎縮明顯患者，術后發生關節脫位的風險加大。隨著老齡化趨勢不斷加劇，高齡粗隆間骨折患者不斷增加，關節置換的手術方式逐漸取代部分內固定手術，成為治療高齡粗隆間骨折相對較好的方法。

參考文獻：

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[5]章建華，季衛鋒，童培建，等.股骨粗隆間骨折DHS 內固定失敗相關因素分析[J]中國矯形外科雜志，2005，13（4）：578.編輯/哈濤