后腹膜路徑下腹腔鏡腎盂切開取石術58例體會

摘要：目的 探討后腹膜路徑下腹腔鏡腎盂切開取石治療腎盂結石的臨床價值。方法 回顧性分析本院泌尿外科2008年1月～2015年1月采用后腹腔鏡下腎盂切開取石術治療的56例腎盂結石患者的臨床資料。結果 58例患者中55例均順利完成手術，3例患者中轉開放，均成功取石；平均手術時間（83.7±17.6）min，平均術中出血量（48.6±21.3）ml，術后引流管留置時間平均（5.1±1.2）d，術后住院時間平均（6.9±1.5）d；術后隨訪3～82個月，無1例發生重大并發癥。結論 后腹膜路徑下腹腔鏡腎盂切開取石術治療腎盂結石療效顯著，具有創傷小、術后恢復快、并發癥少及安全可靠等優點。

關鍵詞：后腹膜路徑；腹腔鏡；腎盂切開取石；腎盂結石；臨床價值

泌尿系結石是一種泌尿外科常見病和多發病，全世界每年100，000人口中平均100人被新診斷為泌尿系結石，其中有近1/3需要住院治療[1]。我國泌尿系結石發病率為1%～5%，其中約1/4的患者需要住院治療[2]。隨著腔鏡技術的發展與進步，微創已成為腎盂結石臨床治療的主要方法，如體外沖擊波碎石，輸尿管鏡碎石，經皮腎鏡碎石等，但在臨床上，一些腎盂結石經上述治療方法失敗或不適合時，以往多采用開放手術，由于傳統開放手術創傷較大，因此腹腔鏡下腎盂切開取石已逐步替代開放腎盂切開取石術[3]。本文回顧性分析我科2008年1月～2015年1月采用后腹腔鏡下腎盂切開取石術治療58例腎盂結石患者的臨床資料，現總結報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料 收集我科2008年1月～2015年1月采用后腹腔鏡下腎盂切開取石術治療的58例腎盂結石患者的臨床資料，其中男性36例，女性22例。年齡35～73歲，平均年齡（51.6±11.5）歲。左側結石27例，右側結石31例。結石直徑2.0～3.5cm，平均（2.8±0.4）cm。18例患者術前曾行體外沖擊波治療，但效果不佳。所有患者術前均行B超、腹部平片或CT檢查，證實結石位于腎盂。

1.2手術方法 所有患者手術當日清晨行腹部平片檢查以明確結石位置是否改變。手術均采用全身麻醉，健側臥位，抬高腰橋，術前常規留置導尿管。采用三孔法制作手術操作通道，首先于患側腋中線髂嵴上方約2橫指處做一長約2cm切口，血管鉗鈍性分離肌層，打開腰背筋膜后以示指或中指鈍性分離腹膜后間隙，置入自制氣囊，注入空氣約800ml，取出氣囊。手指引導下再于患側腋前線平臍水平及腋后線12肋緣下分別穿刺置入5mm及12mmTrocar。接CO2氣腹，壓力約15mmHg，自第一孔處置入10mmTrocar，置入STORZ觀察鏡，確定好位置后縫線固定10mmTrocar。鈍性分離后腹膜空間，以腰大肌為標志，超聲刀打開腎周筋膜暴露腎門，找到腎盂，將結石段腎盂逐步游離，抓鉗鉗夾時質地明顯變硬可以間接證實結石所在位置。以無損傷鉗鉗夾固定結石近端腎盂防止結石滑入腎盞，以尖刀片切開結石處腎盂壁，直角鉗取出結石，仔細檢查結石段腎盂內有無結石殘留或其他病變，有特殊情況做相應處理。直視下將雙J管自腎盂切口處置入，4-0可吸收縫線間斷縫合腎盂切口，檢查手術視野無活動性出血后留置腹膜后引流管，拔除Trocar縫合切口。

2結果

58例患者中55例均順利完成手術，3例患者因術中發現腎臟與周圍組織粘連嚴重而中轉開放手術。平均手術時間（83.7±17.6）min，平均術中出血量（48.6±21.3）ml，術后引流管留置時間平均（5.1±1.2）d，術后住院時間平均（6.9±1.5）d。術后6～8w行膀胱鏡下拔除雙J管。術后隨訪3～82個月，無1例發生重大并發癥。

3討論

腎盂結石是泌尿外科的常見病與多發病之一，目前腎盂結石的外科處理方法主要有體外沖擊波碎石、輸尿管鏡鈥激光碎石、經皮腎鏡碎石、腹腔鏡腎盂切開取石及開放切開取石。體外沖擊波碎石一般對于腎盂結石直徑小于2cm，無遠端狹窄梗阻畸形，無局部粘連包裹者療效較好，但對于結石體積較大，梗阻時間較長等情況效果往往不盡如人意。輸尿管鏡鈥激光碎石在處理腎盂結石時如遇到輸尿管狹窄扭曲等情況易致進境失敗，此外輸尿管鏡在處理腎盂結石時容易導致結石掉入腎盞，導致手術失敗。經皮腎鏡碎石術在處理腎盂結石雖有獨到的優勢，但其手術技術要求較高，在操作過程中容易引起大出血，術后感染性休克等嚴重并發癥發生。傳統開放腎盂切開取石術雖然取石成功率高，但對患者創傷較大，術后恢復時間長，該術式已逐步被淘汰。近年來，腹腔鏡腎盂切開取石已逐步成為治療腎盂結石的首選方法，與傳統開放手術相比，其具有創傷小、恢復快、并發癥少等優點，已基本替代開放手術。腹腔鏡手術路徑有經腹腔和后腹膜路徑兩種，后腹膜路徑由于避開了腹腔內臟器，對腸道等臟器干擾小而被大家廣泛接受。本研究回顧性分析了58例后腹膜路徑下腹腔鏡腎盂切開取石患者資料，其中55例均順利完成手術，3例患者因術中發現腎臟與周圍組織粘連嚴重而中轉開放。所有患者均取石成功，術后均未見嚴重并發癥發生。

腹腔鏡腎盂切開取石手術的關鍵在于術中快速而準確的找到腎盂。術中根據手術當天定位片上結石的位置，打開腎周筋膜游離腎門，在此水平腰大肌前方一般易找到結石所在位置。術中建議采用鈍性分離法處理腰大肌與腎周脂肪囊處的空間，因為該區域血管較少，鈍性分離出血少，視野清晰，易暴露腎門。由于結石所在位置一般都伴隨炎癥反應，尤其是梗阻時間較長的患者，術中往往會發現腎盂與周圍組織粘連較致密，這時我們可利用超聲刀逐步游離腎門，切忌暴露銳性分離，以免引起較多出血，影響手術視野。在腎盂切開前，需利用無損傷鉗鉗夾結石近端，以免結石滑入腎盞致手術失敗。我們一般利用斑馬導絲自腎盂切口將雙J管引導送入膀胱內，當雙J管尾部距離切口約1cm時，分離鉗鉗夾住雙J管尾部并調整好方向后退出斑馬導絲，將雙J管尾部置入腎盂切口近端，最后沿切口將雙J管稍向上提至合適位置。由于雙J管彎曲度及彈性較大，剛操作此步驟時往往需反復數次方能成功。雙J管置入完畢后我們一般采用4-0可吸收線間斷縫合腎盂切口，無需致密縫合，建議縫線留取長度10～15cm，過長容易在體內纏繞影響打結。本研究中所有患者均術后留置雙J管，未見漏尿等并發癥發生。

綜上所述，后腹膜路徑下腹腔鏡腎盂切開取石術具有創傷小、恢復快、效果好及安全可靠等優點，可逐步取代開放手術。

參考文獻：

[1]Kohri K，Suzuki K.Guidelines on urolithiasis：an outline and effective use of the revised version[J].Hinyokika Kiyo，2012，58（12）：695-696.

[2]那彥群，葉章群，孫光.尿石癥診斷治療指南[J].中國泌尿外科疾病診斷治療指南（2011版），2011：209.

[3]袁利榮，張大宏，阮磊.腹腔鏡下腎竇內腎盂切開取石術療效分析[J].中華泌尿外科雜志，2006，27（7）：455-457.

編輯/孫杰