硝酸甘油及多巴胺聯用治療頑固性心力衰竭60例治療體會

摘要：目的 觀察硝酸甘油與多巴胺聯合應用治療頑固性心力衰竭的效果。方法 選擇我院2004年6月～2014年6月對60例頑固性心衰患者在常規綜合治療的基礎上，聯合應用硝酸甘油，多巴胺靜脈點滴。結果 全組有效率91.6%。結論 聯合應用硝酸甘油、多巴胺治療頑固性心衰療效好，不良反應少。

關鍵詞：心力衰竭；頑固性；多巴胺；硝酸甘油；聯合

Clinical Analysis of 60 Cases of Refractory Heart Failure Treated with Nitroglycerin Combined with Dopamine

ZHANG Xiu-liang

（Jixian County Xiacang Hospital，Tianjin 301905，China）

Abstract：Objective To observe the combined use of nitroglycerin and dopamine for treatment of intractable heart failure effect.Methods In our hospital in 2004 from June 2014 June on 60 cases of patients with refractory heart failure on the basis of routine treatment，combined use of nitroglycerin and dopamine by intravenous drip.Results The effective rate was 91.6%.Conclusion The combined application of nitroglycerin，dopamine in treatment of intractable heart failure has good curative effect，less adverse reaction.

Key words：Heart failure；Refractory；Dopamine； Nitroglycerin；Combination

心力衰竭是多數器質性心臟病患者病情發展不可避免的結局，近年來隨著人口老齡化及其多諸因素的影響，心力衰竭的發病率不斷上升。所謂頑固性心力衰竭是心臟病的嚴重階段，對常規的強心、利尿、擴血管等藥物治療反應差，患者癥狀持續存在，甚至進行性加重，臨床死亡率較高，多數患者反復心衰發作住院。我院于2004年6月～2014年6月對60例頑固性心衰患者在內科常規治療的基礎上，聯合應用硝酸甘油、多巴胺治療取得滿意的效果，現報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料 本組60例均按Framingham心力衰竭診斷標準確診心功能不全，心功能符合美國紐約心臟協會（NYHA）對心力衰竭嚴重程度分級標準。心功能III級34例，心功能IV級26例。男32例，女28例，年齡55～94歲，平均74歲。其中冠心病30例，肺心病20例，風心病8例，心肌病2例。本組織患者均有哮喘、呼吸困難、少尿癥狀，均有下肢水腫、肺部干濕性羅音、心臟擴大體征、心功能不全。入院后均給予臥床休息、吸氧、限鹽、適量洋地黃、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等治療，同時給予控制感染、糾正水電解質紊亂、去除病因等常規治療后，心衰癥狀尚無改善。

1.2用藥方法 將硝酸甘油10mg加0.9%生理鹽水46ml（開始劑量10μg//kg/min視病情可每隔5～15min遞增5～10μg/min有效量為20～200μg/min）多巴胺200mg加0.9%生理鹽水30ml靜脈泵入開始時1～5μg/kg/min，10min內以每分鐘1～4μg/kg速度遞增。以達到最大療效，持續泵入2～3d，并酌情加用強心利尿劑，積極治療并發癥，用藥前后觀察：心率，心律，呼吸，血壓，血氧飽和度，尿量及病情變化。

1.3療效判斷 顯效：心功能不全癥狀消失心功能改善Ⅱ級。有效：心功能不全癥狀減輕心功能改善Ⅰ級。無效：心功能不全癥狀未減輕甚至惡化。

2結果

2.1臨床療效結果 本組顯效38例，有效17例，無效5例，總有效率91.6%。

2.2不良反應 本組5例出現不良反應，發生率為8.3%。均為在開始用藥過程中出現頭暈、頭痛、心悸加重、胃腸道不適、心悸，調整滴速后癥狀減輕或消失，無嚴重不良反應。

3討論

心力衰竭患者，尤其是頑固性心力衰竭是由于長期交感神經興奮和腎素一血管緊張素系統的激活使心血管系統處于一種高動力狀態，導致外圍血管阻力增加，水鈉潴留，是一種超負荷的心肌病，是心肌儲備能力的耗竭，引起心肌肥大，心肌變硬致心室壁順應性下降，心室舒張功能障礙，同時患者血中腎素Ⅰ、Ⅱ的水平明顯增高，加上長期缺氧，使腎血管處于收縮狀態，腎血流量明顯減少，腎小球濾過率下降，利尿效果差且易引起電解質紊亂。由于臨床狀況惡化，一般需靜脈使用正性肌力藥物（多巴胺）和血管擴張劑（硝酸甘油）以改善心臟功能、利尿并穩定其臨床狀況，使用擴血管藥是治療頑固性心衰的關鍵。

硝酸甘油主要作用是松弛血管平滑肌，硝酸甘油釋放氧化氮（ON），ON與內皮舒張因子相同，激活鳥苷酸環化酶，使平滑肌與其他組織內的環鳥苷酸（CGMP）增多，導致肌球蛋白氫鏈去磷酸化，調節平滑肌收縮狀態，引起血管擴張，硝甘擴張動靜脈血管床，以擴張靜脈為主，使血液潴留在外圍，回心血量減少，左室舒張末壓（前負荷）降低，擴張動脈使外圍阻力（后負荷）降低，從而改善心功能。多巴胺是去甲腎上脈素和腎上腺素生物合成前體，是人類內源性兒茶酚胺之一，是椎體外系神經介質，多巴胺能直接激動α和β受體，也激動多巴胺受體，后一種作用與腎上腺素和去甲腎上腺素不同。小劑量（每分鐘2～5μg/kg）低速滴注時，激動多巴胺受體，使腎、腸系膜、冠脈及腦血管擴張，增加血流量及尿量，同時激動心臟的β1受體，也通過釋放去甲腎上腺素產生中等程度的正性肌力作用。中等劑量（每分鐘6～10μg/kg）可明顯激動β1受體而興奮心臟，加強心肌收縮力，增強心率不明顯，也較少致心律失常；同時也激動α受體，對周圍血管有輕微收縮作用。大劑量（每分鐘>10μg/kg）時，正性肌力和血管收縮作用更明顯，腎血管擴張作用消失。多巴胺通過激動腎臟多巴胺受體，選擇性的使腎臟血管擴張，增加腎血流量，有效率過率增加，尿量增加，減輕心臟負荷，同時又有一定的正性肌力作用，并能擴張冠脈增加心肌血供，改善心肌代謝，有效達到了控制心衰的作用。多巴胺聯合硝酸甘油治療頑固性心力衰竭，除各自發揮自己的作用外，硝酸甘油可抵消多巴胺外周阻力增加，多巴胺維持血壓，可使硝酸甘油治療范圍擴大至泵衰竭伴低血壓者，從而改善心衰，能緩解患者的癥狀，總有效率為91.6%，不良反應輕。

頑固性心衰是相對的，經休息、限鹽、吸氧、利尿、抗感染等常規治療基礎上加用硝酸甘油多巴胺兩藥聯用，協同作用強，副作用小，安全可靠，臨床效果滿意，是治療頑固性心衰的重要藥物。

編輯/孫杰