腫瘤患者PICC異常拔管并發(fā)癥的相關(guān)因素分析及對(duì)策

摘要：目的 對(duì)腫瘤患者PICC異常拔管并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行分析，并提出防治對(duì)策。方法 回顧性分析2012年1月～2015年1月我院收治的145例腫瘤PICC置管患者的臨床資料，對(duì)22例發(fā)生異常拔管并發(fā)癥的相關(guān)因素進(jìn)行分析。結(jié)果 145例中發(fā)生異常拔管22例，占置管總例數(shù)的15.17%。結(jié)論 加強(qiáng)患者住院期間和出院后導(dǎo)管的維護(hù)及健康教育，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種并發(fā)癥，以降低異常拔管的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：腫瘤患者；PICC；異常拔管；并發(fā)癥

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Catheter，PICC）是指經(jīng)外周靜脈將導(dǎo)管插入中心靜脈，并將導(dǎo)管送至上腔靜脈，供給機(jī)體藥液和營(yíng)養(yǎng)的技術(shù)[1]。惡性腫瘤患者需要長(zhǎng)期的化療，PICC可以減少反復(fù)穿刺帶來的痛苦，同時(shí)可以避免化療藥物對(duì)周圍靜脈的刺激和損傷。本文就惡性腫瘤患者PICC異常拔管的相關(guān)因素、預(yù)防及對(duì)策進(jìn)行分析探討，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月～2015年1月我院腫瘤放化科收治的腫瘤PICC置管患者145例，其中男85例，女60例，年齡45～75歲，平均年齡（56±7.5）歲。發(fā)生異常拔管22例，占置管總例數(shù)的15.17%（22/145）。異常拔管病種分布：肺癌10例，肝癌4例，乳腺癌4例，食管癌3例，胃癌1例。PICC導(dǎo)管保留時(shí)間7～60 d，平均（55±6.5）d。

1.2方法

1.2.1導(dǎo)管相關(guān)材料采用4FrPICC穿刺包，導(dǎo)管末端連接肝素帽或可來福接頭，穿刺點(diǎn)10 cm×12 cm的無菌透明貼膜覆蓋固定導(dǎo)管，其他用物包括：無菌手套、棉簽及消毒液等。

1.2.2穿刺部位穿刺血管中貴要靜脈15例 其中左側(cè)5例，右側(cè)10例；頭靜脈5例，肘正中2例。

1.2.3拔管指標(biāo) 正常拔管，包括患者預(yù)定的治療結(jié)束后拔出導(dǎo)管，或者患者死亡而拔除兩種情況。異常拔管，由于出現(xiàn)并發(fā)癥或一些人為因素而導(dǎo)致的拔管。

2結(jié)果

2.1置管與拔管情況 145例腫瘤PICC置管患中，50例仍在使用，73例治療結(jié)束時(shí)正常拔管，留置時(shí)間21～315 d，平均留置時(shí)間（97±36.5）d。22例異常拔管，留置時(shí)間7～60 d，平均（55±6.5）d，占留置總例數(shù)的15.17%。

2.2異常拔管原因 22例異常拔管的原因依次為導(dǎo)管相關(guān)性感染8例（36.36%），導(dǎo)管堵塞6例（27.27%），肢體腫脹4例（18.18%），穿刺點(diǎn)滲液2例（9.09%），導(dǎo)管異位1例（4.54%），導(dǎo)管滑出1例（4.54%）。

3討論

3.1導(dǎo)管相關(guān)性感染原因 PICC導(dǎo)管相關(guān)的感染主要有三種類型：局部感染、隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)的血流感染（CR-BSR）。局部感染是指導(dǎo)管入口處紅腫、硬結(jié)、流膿，范圍在2 cm之內(nèi)，本組4例發(fā)生局部感染，3例發(fā)生血流感染，1例發(fā)生隧道感染；CR-BSR定義的標(biāo)準(zhǔn)是有全身感染癥狀，無其他明顯感染來源。患者皮膚菌群遷移、患者敷料浸濕后未及時(shí)換藥及導(dǎo)管種類、穿刺部位、患者體質(zhì)及疾病等有關(guān)或來自患者其他部位的感染等[2]。

3.2預(yù)防及護(hù)理對(duì)策 ①加強(qiáng)無菌觀念，提高無菌操作水平，嚴(yán)格按無菌原則進(jìn)行PICC導(dǎo)管的穿刺及護(hù)理；②盡量選擇材質(zhì)柔韌的硅膠管，減少導(dǎo)管對(duì)穿刺處周圍皮膚的摩擦刺激；③盡量選擇在肘窩上進(jìn)行穿刺，以減少患者特別是躁動(dòng)患者劇烈肢體運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致導(dǎo)管頻繁進(jìn)出穿刺點(diǎn)而對(duì)周圍皮膚的摩擦和細(xì)菌進(jìn)入血管。④選擇合適的消毒劑及皮膚消毒方法。采用合適的敷料覆蓋導(dǎo)管部位，可選用火棉膠敷料，其可釋放銀離子抑制細(xì)菌生長(zhǎng)[3]。

3.3導(dǎo)管堵塞

3.3.1原因分析 導(dǎo)管堵塞是發(fā)生率較高的問題之一，本組發(fā)生導(dǎo)管堵塞6例（27.27%），居異常拔管的第二位。中老年腫瘤患者血液黏稠度較高，血液呈高凝狀態(tài)，而頻繁的咳嗽使胸腔內(nèi)壓增高，血液反流至導(dǎo)管腔內(nèi)，造成堵管；另外還可能與藥物沉積、血液返流、導(dǎo)管打折等因素有關(guān)。

3.3.2預(yù)防及護(hù)理 ①導(dǎo)管堵塞后首先檢查外部因素和患者體位，導(dǎo)管扭曲打折時(shí)，一般阻塞部位在導(dǎo)管的體外段，經(jīng)仔細(xì)檢查便可發(fā)現(xiàn)，解除扭曲和打折即可解除阻塞。②使用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，具有防止血液逆流的功能，臨床使用受到一定限制。③使用可來福2000型輸液接頭正壓封管是防止某些藥物殘留在管腔，造成中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)阻塞的必要措施之一。④特殊藥品如高營(yíng)養(yǎng)液、甘露醇、血液制品等，因其分子量大，粘稠性高，故容易粘附在導(dǎo)管腔內(nèi)導(dǎo)致堵塞，輸液完畢后，應(yīng)用生理鹽水沖管，減少有形成份的附著，可預(yù)防堵管。

3.4肢體腫脹的相關(guān)因素本研究當(dāng)中4例患者出現(xiàn)了肢體腫脹感覺，2例為靜脈血栓形成，1例為異位，1例為其他原因。

3.4.1靜脈血栓形成是PICC置管后最危險(xiǎn)的并發(fā)癥，有臨床癥狀者發(fā)生率在1%～4%。可能的原因有：①血管損傷被認(rèn)為是導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成的始動(dòng)因素，穿刺置管時(shí)或?qū)Ч芗舛说腻e(cuò)位均可引發(fā)血管內(nèi)膜的損傷。

3.4.2預(yù)防及護(hù)理 懷疑有血栓存在，行血管彩超確診，并根據(jù)血栓阻塞程度、靜脈受累情況、癥狀嚴(yán)重程度等來根據(jù)醫(yī)囑作具體的處理。若程度較輕，可先保守處理：重建靜脈通路，用生理鹽水250 ml+尿激酶50萬U持續(xù)緩慢滴注14～16 h融栓治療，這期間患者應(yīng)避免使用置管側(cè)的手臂并保留PICC導(dǎo)管直到靜脈描記圖顯示血栓已完全溶解方可使用。若血栓程度嚴(yán)重應(yīng)給予抗血栓治療。

3.5穿刺點(diǎn)滲液

3.5.1原因分析穿刺滲液為2例，原因是導(dǎo)管頭端未到達(dá)規(guī)定位置，被不明原因的靜脈夾層或腫瘤壓迫，導(dǎo)致纖維蛋白鞘包裹，藥物從阻力最低點(diǎn)流出。

3.5.2對(duì)策 ①穿刺前正確評(píng)估患者，根據(jù)血小板計(jì)數(shù)及凝血功能來決定是否置管。②置管后及時(shí)進(jìn)行局部按壓，保證按壓30 min以上，并囑患者穿刺側(cè)肢體勿頻繁活動(dòng)。③穿刺點(diǎn)可放置小塊紗布吸收滲血并及時(shí)更換。④如滲液考慮纖維蛋白鞘包裹，可采用導(dǎo)管堵塞處理方法，用尿激酶作為溶栓劑處理。

3.6導(dǎo)管漂移或脫出 ①原因：主要是由于患者肢體頻繁活動(dòng)、導(dǎo)管固定不牢、更換貼膜時(shí)手法不正確。②預(yù)防：指導(dǎo)患者休息與活動(dòng)，穿刺側(cè)肢體勿頻繁活動(dòng)，妥善固定導(dǎo)管。定期檢查導(dǎo)管，記錄好外留導(dǎo)管的位置與長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)采取措施。更換貼膜時(shí)手法輕穩(wěn)、正確，順著導(dǎo)管方向從下往上揭去貼膜，以免將導(dǎo)管拔出。

PICC為長(zhǎng)期靜脈輸液的腫瘤患者提供了一條安全高效的治療途徑，它具有許多優(yōu)點(diǎn)，但也存在一些并發(fā)癥。我們?cè)谑褂眠^程中應(yīng)密切觀察，及時(shí)有效的發(fā)現(xiàn)和處理相應(yīng)的并發(fā)癥，認(rèn)真加以維護(hù)，使PICC置管發(fā)揮最大的價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1]趙麗琴.腫瘤化療患者PICC置管常見并發(fā)癥護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2008，15（21）：2830.

[2]劉梅娟，徐沛純.PICC置管并發(fā)靜脈炎的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[J].現(xiàn)代消化及介入診療，2009，14（1）：59.

[3]楊旭女.化療患者PICC應(yīng)用中常見并發(fā)癥的護(hù)理[J].觀代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2008，20（6）：491.

編輯/張燕