應用信息技術對病歷質量進行管理

摘要：目的 通過應用病歷質量管理系統對病歷質量進行實時監控和管理。方法 對病歷質量管理系統各種監控功能熟悉，熟練掌握操作方法。結果 醫生能及時更正病歷中因各種原因導致的缺陷，病歷缺陷更正率提高，病歷質量相對以前更加完善。結論 通過應用信息技術對病歷質量進行管理，有效提高了醫生的工作效率，降低病歷缺陷錯誤率。

關鍵詞：電子病歷；病歷管理；病歷缺陷

病歷是醫務人員記錄疾病診療過程的文件，是醫院醫療、教學、科研工作的重要資料。病歷質量的高低不僅反映基礎醫療水平質量和醫院規范化的管理水平，同時也是法律的主要依據。病歷質量管理主要包括兩方面內容，即病歷管理質量和病歷書寫質量[1]。

隨著醫院信息化建設的發展，病歷由傳統手工書寫轉向計算機打印，電子病歷的出現方便了醫務工作者們書寫和查詢病歷，但由于電子病歷系統更偏重病歷書寫的部分，缺少對病歷質量全面、整體的管控功能，更不能與醫院的管理流程和制度緊密結合[2]。為了實現對全院病歷即時、全面、高效的質量控制，我們使用了由天津市百泰網絡科技有限公司專門針對部隊醫院開發的《病歷質量管理系統》。該系統能夠實時核查環節病歷的形式質量，并且該系統完全符合國家、軍隊制定的病歷管理規定要求，能夠利用自動化技術輔助質量管理部門及時、有效對病歷質量進行全面檢測和管控，并規范醫生的病歷書寫行為。

1病歷質量監控自動核查

病歷質量管理系統依據衛生部《病歷書寫基本規范》、《醫療護理技術操作規范》（第四版）、《軍隊醫療病歷書寫與管理規則》設計開發了病歷自動核查功能，對病歷質量自動化核查預警條件超過80項、300多個檢測點，檢測范圍包括了填寫項自動核查、關聯性自動核查、病歷內容（內涵）自動核查，基本上除了必須依靠人工檢測的手簽名、紙質文檔、深層內涵質量之外，都實現了計算機自動檢測。并且這種檢測是對全院病歷100%覆蓋，而不是以往依靠人工的小范圍定量檢測或抽檢[3]。

1.1填寫項自動核查 主要核查內容是否填寫，以及字數和文字是否符合規范。例如：病案首頁中入院診斷、確診日期、確診天數、住院天數、出院科室、入院科室及時間等是否填寫；出院診斷中確診日期、出院情況、治療天數等是否填寫。

1.2關聯性自動核查 主要查一致性和關聯性的內容是否正確。例如：有手術信息，自動核查是否有術前討論、術前常規檢查、手術記錄等相關內容；有輸血醫囑，自動核查是否有相關檢驗項目結果；結合時限性自動核查功能，落實三級檢診制度；首頁中血型、傳染病檢驗結果是否與實際檢驗結果一致。

1.3病歷內容（內涵）自動核查 主要依據關鍵字自動核查病歷內容中的問題。例如：拷貝病歷，對比是否有超過95%的文字相同；入院記錄的現病史中根據關鍵字\"食、便、眠\"判斷是否描述了患者發病后的飲食、二便和睡眠情況；根據關鍵字\"術、輸、血\"判斷既往史中是否缺少手術史、輸血史等。

1.4自動核查評分 被計算機核查出的病歷質量問題將自動扣分，如果醫生進行了更正，則分值可自動返還給該份病歷。同時，系統可設定如病歷形式質量的自動核查分值低于90分，則病歷不允許歸檔，直至醫生按照要求進行更正。

2病歷質量監控人工核查

對于計算機不能自動核查的病歷內容，系統提供了人工檢測輔助功能，能夠大幅提高人工檢測效率，從而起到降低勞動強度、擴大檢測范圍的效果。

2.1根據自動核查分值定向檢測 該系統可以根據病歷質量自動核查的分值對病歷進行排名和篩選，質控人員可重點關注低分病歷進行檢測，縮小檢測范圍，提升質控效果。

2.2針對特定質量缺陷進行檢測 該系統可根據自動核查結果，篩查出存在某類缺陷的病歷，質控人員可定向檢測各類缺陷的病歷，這可以讓質控工作更能抓住重點，有側重的進行檢測與管理工作。

2.3病歷數據集中瀏覽功能 該系統提供的病歷數據集中瀏覽功能\"醫療行程圖\"，能夠以每7d為1個時間周期，縱向關聯顯示患者的體征、住院天數、護理等級、抗生素使用情況、醫囑、病程、檢查、檢驗等數據信息，從而極大的提高了人工檢測病歷的效率。

2.4病歷質量缺陷數據庫 該系統提供一套內置的病歷質量缺陷數據庫，該數據庫根據國家、部隊各項規定進行設計，并且可以靈活的維護缺陷分類、缺陷描述以及扣分分值、分限等內容。人工檢測時只需要點擊病歷中的缺陷內容，再關聯對應的缺陷點，系統就能夠自動記錄缺陷、扣分并將缺陷信息通知到臨床醫生。

2.5病歷缺陷指導與溝通功能 該系統支持上級醫生、科主任和質控人員在瀏覽檢測病歷時，向醫生即時反饋缺陷情況，并可以使用在系統顯示的病歷內容上標注說明的方式對醫生進行指導。即縮短了溝通時間，也提高了溝通效率

3病歷質量統計與分析

該系統提供大量統計查詢和報表功能。①在書寫病歷過程中，可以對病歷運行缺陷統計以及缺陷明細統計，能及時掌握缺陷點并更正。②在終末也能運行缺陷統計以及缺陷明細統計，確保病歷質量最終達到標準要求，不漏掉任何一個缺陷。③還能以科室和醫生為單位對缺陷點進行統計，這樣能更好的掌握各科室和各醫生在應用系統中的情況。

這樣一來，系統方便了管理人員對全院病歷質量進行了解以及確立下一步管理方案。

4應用效果

4.1自動化的全面篩查病歷質量缺陷 使用該系統能夠利用計算機立即實現對全院100%病歷的自動核查，這樣質控人員只要審查計算機不能完成的部分即可，從而實現了病歷質量的全面普查，見效很快。

4.2極大提高工作人員工作效率 使用該系統能夠將質控專家由繁瑣的形式質量審查中解放出來，進行病歷深層內涵質量的檢測工作。以往對病歷形式質量的審查、書寫時間的監測以及對醫生不斷的提醒指導占據了質控專家的絕大部分日常工作時間，導致很難開展對我院病歷內涵質量的深入檢測。該系統可以幫助質控專家由低層面的病歷形式質量檢測轉入到更深層次的內涵質量檢測工作中去，從而有助于我院提升整體病歷質量管理的水平。

4.3真正落實病歷質量管理制度，規范醫生書寫行為，保證病歷合格率

5結論

通過運行病歷質量管理系統，實施對病歷的實時監控和管理，對日常醫療行為進行有效控制，不僅提高了病歷本身的質量，也規范了醫療行為，減少醫療差錯。最終實現醫院病歷質量管理科學化、規范化和合理化，確保醫療安全。

參考文獻：

[1]王怡.病歷書寫中存在的問題及其法律后果[J]中華醫院管理雜志，2002，18（12）：744-745.

[2]王桂榕.電子病案與醫療質量控制[J].中國病案，2007，8（2）：23-24.

[3]哈麗陽，陳中偉，遲名偉，等.基于電子病歷的病案質控思索[J].中國數字醫學，2014，9（6）：113-115.

編輯/孫杰