呼吸機相關性肺炎的高危因素分析及護理對策

摘要：目前，呼吸機在臨床中有著廣泛應用，是臨床治療中不可或缺的搶救器械，主要用來輔助患者的通氣。本文通過全面分析呼吸機相關性肺炎的高危因素，歸納總結出相關的護理對策，降低呼吸機相關性肺炎的發病率，提高患者的臨床治療效果。

關鍵詞：呼吸機相關性肺炎；高危因素；護理對策

1病原學特征

呼吸機相關性肺炎（VAP）的致病菌與機械通氣時間、年齡、基礎疾病等因素具有密切關聯。VAP又分為早發型和晚發型，早發型就是指上機時間在48h以上或者小于5d內的患者，其病原體多為社區感染的如肺炎鏈球菌等。而晚發型，就是指上機時間在5d以上，氣病原體多為革蘭氏陰性桿菌所致，比如銅綠假單胞菌、腸桿菌等。近幾年來，黃慶華等（2012）研究表明[1，2]，VAP的病原學發生了較大的變化，條件致病菌還有鮑曼不動桿菌、洋蔥假單胞菌、肺炎支原體等增加，數據顯示約40%是由多種病原混合感染引起的，并且細菌的耐藥性會增加。

2 VAP高危因素

2.1年齡 研究表明，接受呼叫機輔助通氣的患者發生VAP的年齡普遍較大，都在55歲以上。主要原因在于隨著人的年齡增長，身體內臟器官的機體功能都逐漸的衰退。馮敏、梁彥文（2011）等認為[3]，老年患者更容易患上呼吸機相關性肺炎，主要是因為他們的生理功能、系統器官、內部組織等方面，都是呈現發展式的衰退變化，使得老年人出現不同程度的表現為機體活動力的衰退，生物效應力也相應的降低，對外界環境的適應能力也不斷衰退等各種生理功能和新陳代謝出現一定的障礙。正是由于年齡的增大、機體應激能力、代償能力等降低，導致患者在接受呼吸機輔助通氣時，容易發生VAP。

2.2 通氣時間 唐歡（2010）研究認為，使用呼吸機通氣時間的長短和VAP的發生呈現正相關的關系。通氣時間在15d以上的，VAP的發生率和15d以下的發生率存在顯著差異，并是呈現質的變化。表明，在任何原因要求使用呼吸機，在患者狀況可控的情況下，可以盡早的停止呼吸機通氣。要明確說明的是，VAP的發生是伴隨呼吸機通氣時間的增長而明顯的增加的，而VAP的發生會導致患者機體抵抗力進一步的降低，又導致呼吸機通氣時間增長，呈現一個不良循環。另外，呼吸機自身存在潛在性的感染，呼吸機管道的回路及用來濕化氣道的濕化瓶均有一定的可能存在傳染細菌，因此呼吸機的通氣時間越長的話，VAP感染的概率就越高。

2.3 管道操作 氣管插管和氣管切開之后，一方面可以有效的改變正常的氣道環境，上呼吸道的正常防御功能就會逐步消失，插管或者切開引起損傷損害了氣道粘膜的防御機制，降低了吞咽和纖毛的清除能力，使得細菌可以直接進入，氣管切開處的皮膚及皮下組織因為損傷會滲出體液及出現水腫促進了細菌的粘附、移植及沿著氣管壁逐步移進，導致感染。另一方面，患者口咽部定植菌的吸入劑胃腸道定植菌出現逆行而導致誤吸，也有很大可能引起VAP的發生。特別是在吞咽、咳嗽反射減弱或消失的情況下，在氣管插管和氣管切開后更易引起VAP的發生。

2.4患者體位 使用呼吸機來輔助通氣的患者由于長期的仰臥，增加了細菌被吸入到下呼吸到并定植的概率。另外，當患者在改變體位時，如果不注意的話，呼吸道路中的霧化的水氣會直接進入到呼吸道，進而加大了VAP的發生概率。

3預防措施

3.1防止出現交叉性感染 呼吸機管道內的細菌除了患者自身某部位定植細菌移行之外，絕大部分是醫護人員的在治療、護理工作中交叉性感染。接觸患者前后洗手是控制感染的重要環節，目前，嚴格洗手、戴手套、口罩是最有效防感染措施。應該在病房的每個床頭放置一個快速洗手消毒凝膠，另外還需要嚴格對插管、切管等器械嚴格消毒滅菌。

3.2病房環境要規范管理 應該加強病房空氣和環境的消毒和微生物監測，保持適當的溫度和濕度。對于年齡在70歲以上、慢性消耗性疾病、免疫力低下的危重患者進行保護性的隔離。如有需要應設置單間病房，限制人員的流動，凡進入病房的人員都必須穿戴隔離衣、帽和鞋，每進行病房消毒。

4護理措施

4.1加強呼吸機管道的護理

4.1.1無菌操作，必須強化護理人員的無菌觀念，在接觸患者及護理操作時要嚴格執行無菌操作。同時，每一項護理操作均要嚴格遵守無菌操作的規范，減少細菌侵入機會。

4.1.2適時吸痰 頻繁性吸痰會增加患者氣道損傷及感染的概率。理論上應該按照氣道阻力、SpO2、肺部聽診情況等信息來判斷患者是否需要采取吸痰。吸痰前，需要對相關器械進行全面的消毒，吸毒時要注意負壓不能過大，吸痰的時間要控制在15s，痰多的患者插入吸痰管應該從淺到深進行，不可一次插到低，以防氣管外的細菌帶入到氣管深部，作動輕柔，以免損傷氣道的軟組織粘膜。

4.1.3氣道霧化 由于呼吸機通氣的患者原有氣道的溫濕功能消失了，吞咽、咳嗽發射減弱，氣道的分泌物會變得粘稠干涸，無法有效的清除，容易引起感染。所以，要保持氣道的霧化，除了開啟呼叫器的加溫濕功能，如果痰液粘稠的化，可應用2%左右的碳酸氫鈉液、0.45%的生理鹽水滴入氣管內，或注入呼吸機霧化吸入。

4.2呼吸回路的管理 加強呼吸回路的消毒管理，降低VAP的發生率。在護理操作上要做好兩點：

4.2.1患者使用過的管道，在初步處理后還需要使用含氯的消毒也進行浸泡消毒，時間保持在50min左右，之后再用蒸餾水沖洗晾干，如有特殊情況，還需要加入環氧乙烷滅菌處理；

4.2.2呼吸機使用中，要密切注意集水瓶要低于氣管導管外口的位置，并及時處理管道積水和集水瓶中的水，呼吸道要每周更換，保持2次/w，如出現污染應立即更換，濕化器中的滅菌蒸餾水需要每日更換。

4.3口咽鼻護理 口咽鼻的護理是預防VAP發生的重要護理手段。經過鼻氣管插管及氣管切開的患者需要護理口腔3次/d，經口腔、氣管插管患者應該不少于1次/d的口腔護理。根據患者口腔的pH值選擇適用的口腔護理液。如果機械通氣時間較長的患者，每周應該對口腔分泌物進行細菌培養，并根據細菌的培養結果選擇殺菌防菌藥物，預防細菌群的出現。

4.4體位管理 誤吸也是引起VAP的危險因素，所以要做好患者體位護理防止發生誤吸。傳統觀點認為，患者采取半臥位時胃內容物的反流和誤吸會明顯減少。最新臨床研究表明，半臥位和半臥位胃內容物反流和誤吸的發生率沒有明顯差異不具統計意義。應該采取半臥位抬高床頭在30°～45°左右，避免發生誤吸。在進食時，需要把氣管導管氣囊充氣，如是鼻飼時要控制量，每次的量應該在300mL以下，并采取恒速泵持續滴入，進食30min后，不可對患者進行拍背、吸痰等操作。

5結語

總之，引起呼吸機相關性肺炎（VAP）的因素相對較多，但是其高危因素主要有年齡、通氣時間、通氣護理操作、體位等方面，在護理過程中，應該加強無菌操作，根據患者的實際情況采取相應的護理措施，降低VAP的發生率，提高患者的生存質量。

參考文獻：

[1]黃少華.呼吸機相關性肺炎的高危因素分析及護理對策[J].現代臨床護理，2012，23（6）：65-67.

[2]李麗娜.呼吸機相關性肺炎的高危因素分析及護理措施[J].解放軍醫藥雜志，2012，5（6）：121-123.

[3]馮敏等.呼吸機相關性肺炎的高危因素分析及預防[J].實用診斷與治理雜志，2011，25（12）：67-68.編輯/孫杰