食管癌術(shù)后呼吸衰竭原因及治療

食管癌在我國北方屬于高發(fā)癌種。目前食管癌治療食手段主要為手術(shù)治療。手術(shù)時要開胸游離食管；對食管周圍結(jié)構(gòu)如主動脈、奇靜脈、胸導(dǎo)管、氣管、喉返神經(jīng)等均可能傷及。還需要損傷左側(cè)膈肌，消化道重建；胸腔胃或結(jié)腸代食管會引起胸腔占位而影響呼吸。手術(shù)對胸廓順應(yīng)性的破壞、對肺組織損傷、術(shù)后疼痛刺激；均使患者不能有效咳嗽排痰。導(dǎo)致出現(xiàn)氣管分泌物儲留、呼吸道感染。盡管患者術(shù)前肺功能正常，由于手術(shù)創(chuàng)傷可誘發(fā)術(shù)后呼吸衰竭。

1 資料與方法

1.1一般資料 1997年9月～2012年9月我科行食管癌手術(shù)治療患者共720例，其中30例（4.2%）發(fā)生呼吸衰竭。男性21例，女性9例；平均年齡64歲，食管中段18例（60%），食管下段12例（40%）；30例患者術(shù)前肺功能正常者18例；輕度肺功能障礙者6例（VC%70～79%或FEV1%60～69%）；中度肺功能障礙者6例（VC%50～69%或FEV1%40～59%）。

30例患者術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)12例（40%），包括：吻合口瘺3例，膿胸2例、術(shù)中出血過多致休克3例、手術(shù)對側(cè)胸腔積液4例。

2結(jié)果

全部入重癥監(jiān)護(hù)室救治。經(jīng)氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸；術(shù)后3d以內(nèi)氣管插管共19例（63%），1w內(nèi)插管11例（37%）；搶救成功

3 討論

肺部并發(fā)癥是食管癌術(shù)后最常出現(xiàn)的不良事件。會延長住院時間，增加手術(shù)死亡率，影響長期生存率。術(shù)前應(yīng)用抗生素，改善口腔衛(wèi)生可能有助于降低術(shù)后肺部感染發(fā)生率。術(shù)前常規(guī)用霧化吸入、鼓勵咳嗽、排痰及肺功能鍛煉；術(shù)后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，對咳嗽咳痰差者及時有效鼻導(dǎo)管吸痰，必要時纖維氣管鏡吸痰。出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥者、術(shù)后并發(fā)癥愈多者、術(shù)后越早插管者、合并肺炎者、呼吸衰竭死亡危險性顯著增加。大部分患者因手術(shù)并發(fā)癥、呼吸道感染、輸液多造成肺水腫誘發(fā)呼吸衰竭。吻合口瘺和胸腔胃瘺形成液氣胸及膿胸，與胸腔胃一同壓迫肺組織造成限制性通氣障礙和通氣血流比失調(diào)而出現(xiàn)呼吸困難。術(shù)前肺功能正常者術(shù)后早期出現(xiàn)呼吸衰竭，提示吻合口瘺的發(fā)生。術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，影響咳痰；考慮為術(shù)中清掃喉返神經(jīng)鏈淋巴結(jié)時損傷喉返神經(jīng)。

術(shù)中低血壓時間過長會導(dǎo)致多器官功能受損。其中肺臟和腎臟灌注不足，微循環(huán)受損，術(shù)后出現(xiàn)肺彌散功能障礙和腎功能衰竭。

手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥引起的呼吸衰竭多為繼發(fā)性。必須及時有效解除原因。包括胸腔引流、結(jié)扎胸導(dǎo)管、控制感染等。術(shù)中操作精準(zhǔn)、避免失血過多、避免低血壓時間長、吻合口胃殘端胸導(dǎo)管等避免瘺的發(fā)生、是預(yù)防術(shù)后呼吸衰竭的重要措施。可能導(dǎo)致支氣管損傷的注意事項有①清掃隆突下淋巴結(jié)、腔靜脈氣管間隙時，應(yīng)避免損傷支氣管壁；注意電刀、超聲刀產(chǎn)生的熱損傷；②胸腔胃切緣必定跨越支氣管，縫釘、線結(jié)、與氣管壁摩擦導(dǎo)致支氣管損傷；注意包埋切緣；③過長的胃小彎切緣，發(fā)生小的瘺及壞死機(jī)率加大，導(dǎo)致縱膈感染，腐蝕氣管、支氣管。注意胃及食管的血管保護(hù)。術(shù)后應(yīng)密切觀察病情變化；及時去除誘因。依據(jù)消化道胸腔瘺口的大小分為3種情況：①胸腔引流管流出或胸腔穿刺抽出胃液樣胸液，一般消化道瘺口較大，對機(jī)體影響大，極易導(dǎo)致呼吸衰竭；②胸腔引流管已拔除或未引流出胃液樣胸液，患者尚未進(jìn)食，又不能用其他疾病解釋的脈率增快、高熱、胸痛、呼吸困難，應(yīng)高度疑診消化道胸腔瘺，一般消化道有較小的瘺口，泛影葡胺照影可明確診斷；因漏出的消化液多被分隔、包裹、吸收，短時間不會導(dǎo)致呼吸衰竭；病程遷延，如不及時治療，最終可引起營養(yǎng)消耗、全身衰竭；③與進(jìn)食有關(guān)的脈率增快、體溫升高、胸痛及呼吸困難時，應(yīng)警惕瘺口極小的消化道胸腔瘺。禁食和胃腸減壓可減少消化液進(jìn)入胸腔，甚至無消化液進(jìn)入胸膜腔。該類患者胸部CT表現(xiàn)為少量單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液，易被忽視；注意觀察呼吸狀況尤為重要。食管造影是判斷瘺口大小、位置的最有效方法。局限性胸胃穿孔已保守治療為主，調(diào)整胃腸減壓位置于瘺口下方2cm左右保證胃腸減壓通暢，調(diào)整胸管位置保證胸腔引流通暢；給予廣譜抗生素抗感染、空腸營養(yǎng)管及深靜脈予腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持。大面積胸胃壞死死亡率高，及早發(fā)現(xiàn)并二次手術(shù)是治療的關(guān)鍵。術(shù)中清除胸內(nèi)炎性壞死組織，使肺完全復(fù)張，消滅胸腔內(nèi)殘腔；切除缺血壞死胸胃組織，頸段食管曠置并行空腸造瘺，加強(qiáng)感染并腸內(nèi)外營養(yǎng)支持。

呼吸道感染是最常見呼吸衰竭原因。高齡、肺功能差、喉返神經(jīng)損傷、誤吸、營養(yǎng)狀況不良術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染。及時氣管鏡吸痰、氣管切開、運(yùn)用敏感抗生素；必要時及時使用呼吸機(jī)輔助呼吸。

術(shù)后拔除氣管插管過早會導(dǎo)致肺膨脹不全、肺泡有效通氣不足；麻醉中輸液過多過快導(dǎo)致肺水腫、易導(dǎo)致術(shù)后低氧血癥；應(yīng)注意病情變化。血氧飽和度<90%；術(shù)畢必要時可帶氣管插管入重癥監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)輔助呼吸，幫助患者度過手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的急性呼吸衰竭危險期。

術(shù)前戒煙、肺功能鍛煉，鍛煉咳痰、治療肺部感染、術(shù)中術(shù)后合理補(bǔ)液，防止低血壓，但也要注意避免補(bǔ)液過多；術(shù)中注意避免手術(shù)時間過長，術(shù)畢膨肺過快導(dǎo)致復(fù)張性肺水腫；術(shù)中適當(dāng)縫縮胃體，即管狀胃以減少胸腔胃對肺臟的擠壓；術(shù)后運(yùn)用止痛泵，減少刀口疼痛，利于患者咳痰；術(shù)后早期經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)，改善患者營養(yǎng)狀況；防止腸道菌群移位，術(shù)后低蛋白血癥、負(fù)氮平衡導(dǎo)致呼吸肌乏力，術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)氣胸、胸腔積液、肺不張等直接導(dǎo)致肺臟功能食管癌術(shù)后出現(xiàn)呼吸頻率>25次/min，胸悶、氣緊、呼吸困難、肺部聽診可聞痰鳴音、哮鳴音、水泡音等；血?dú)夥治鯬O2<80mmhg，PCO2>45mmhg，提示呼吸功能不全，應(yīng)積極開始治療；而不能等到ARF才開始搶救。ARF治療注意保持呼吸道通暢和吸氧治療。

老年患者器官功能減退，肺和血管壁的結(jié)構(gòu)改變[1]，肺泡及毛細(xì)血管彌散量減少，氧利用系數(shù)降低，殘氣量增加，肺泡通氣量減少等均導(dǎo)致動脈氧分壓降低。合并肺氣腫患者，通氣功能呈阻塞性減退，肋間肌肉功能減低，膈肌活動幅度減小，肺泡順應(yīng)性減低，更易發(fā)生肺部感染。長期吸煙者，肺密閉容量增大，同期儲備功能減退，換氣功能和纖毛功能均受影響。27%老年人肺部有潛在炎癥，支氣管分泌物滯留，組織水腫，影響通氣功能；阻礙氣體交換。鹽酸氨溴索能改善氣道分泌物的物理狀態(tài)和器官粘膜分泌活動，提高抗生素在支氣管和肺部的濃度，并具有抗氧化和抗炎作用。

術(shù)后應(yīng)持續(xù)給氧48h，保證血氧在95%以上，定時霧化吸入，翻身拍背協(xié)助咳痰。合并慢性支氣管炎、肺氣腫的呼吸功能減退者，術(shù)后可轉(zhuǎn)至重癥病房，適當(dāng)延長呼吸機(jī)支持時間；必要時可行氣管切開術(shù)。持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，及時處理心律失常，根據(jù)尿量及中心靜脈壓調(diào)整補(bǔ)液速度，心功能衰竭者可用多巴胺、多巴酚丁胺；注意血糖監(jiān)測，控制血糖在8～10mmol/l.注意補(bǔ)充紅細(xì)胞及白蛋白；保持胃腸減壓通暢，及時行腸內(nèi)營養(yǎng)配合腸外營養(yǎng)支持。

參考文獻(xiàn)：

[1]成曉明，張治林，劉群英.食管癌術(shù)后并發(fā)急性呼吸衰竭臨床分析[J].山東醫(yī)藥，2008，（45）：55-56.編輯/許言