急診病員非常規(guī)部位皮試部位選擇的探討

隨著社會的進(jìn)步，城市人口增多，人們對健康的需求也在不斷提高。而 作為醫(yī)院窗口的急診科，每天都會接診很多急危重癥患者。其中，外傷病員就占了較大的比重。而這些外傷病員往往都是需要醫(yī)生對傷口進(jìn)行清創(chuàng)，及時注射破傷風(fēng)抗毒素來預(yù)防破傷風(fēng)的發(fā)生。

前臂內(nèi)側(cè)下1/3是皮內(nèi)藥物過敏試驗的常規(guī)部位。但在我們急診日常的臨床護(hù)理工作中卻發(fā)現(xiàn)很多患者不能在該部位作皮試，如前臂皮膚水腫，皮膚缺損，上肢燒燙傷，雙前臂石膏固定，前臂皮膚病，病員不配合等情況。在這里，我們主要探討下非常規(guī)部位皮試的選擇。

1 非常規(guī)皮試部位的選擇

1.1腕指橫紋上三橫指正中 腕指橫紋上三橫指正中 為尺神經(jīng)和橈神經(jīng)末梢分布最少的部位，在此與腕橫紋平行進(jìn)針，機械損傷小，阻力小，可降低疼痛感，有效的降低假陽性率發(fā)生。

1.2雙側(cè)鎖骨中線與胸骨連線內(nèi)的三角區(qū)域 雙前臂水腫病員皮膚彈性降低，若在常規(guī)部位皮試，藥液易被體液稀釋流出，數(shù)分鐘后皮丘常消失，難判斷皮試結(jié)果。李雪華等[1]認(rèn)為，可以取雙側(cè)鎖骨中線與胸骨連線內(nèi)的三角區(qū)域為皮試部位，因該區(qū)域高于心臟水平，很少發(fā)生水腫或水腫程度較輕，且該處皮膚較薄，皮膚顏色較淡，皮試結(jié)果容易判斷，操作方便安全，暴露患者少，患者易接受。王群芳等[2]也報道對上臂疾患（全身水腫或雙上肢石膏固定、雙前臂燒傷等）患者皮試部位選擇雙側(cè)鎖骨中線與胸骨連線內(nèi)的三角區(qū)域，臨床效果好。

1.3小腿內(nèi)側(cè)下1/3處 雙上肢燒傷或嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者無法在常規(guī)部位進(jìn)行破傷風(fēng)皮試，筆者在燒傷科工作期間對燒傷患者（雙上肢及小腿未燒傷）的前臂掌側(cè)內(nèi)下1/3處和小腿內(nèi)側(cè)下1/3處進(jìn)行破傷風(fēng)皮試的觀察比較實驗，發(fā)現(xiàn)這兩個部位皮試結(jié)果無差異性，認(rèn)為在燒傷雙上肢患者中應(yīng)用小腿皮試來代替常規(guī)前臂皮試是可行的。嬰兒由于手小，上肢常卷曲于衣袖中，不易伸展及一次性成功。而下肢較上肢容易暴露，內(nèi)踝處皮膚較薄，皮膚顏色淡，操作成功率高。該方法同樣適用于雙上肢有皮疹的患兒。王嵩[3]研究發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒青霉素皮試點選擇在內(nèi)踝上3cm處，結(jié)果易判斷，假陽性率低，有一定實用價值。

1.4多部位 李彩紅等[4]對燒傷整形患者不同部位（中腹部、雙大腿、前胸、上臂、雙小腿、背部、足背等）皮試結(jié)果進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)患者身體不同部位的結(jié)果與常規(guī)部位皮試的結(jié)果無顯著差別，提出選擇非經(jīng)典部位皮膚皮試的原則：四肢微循環(huán)障礙者以軀干皮膚為主；避開關(guān)節(jié)、瘢痕部位，以血管肌肉豐富的部位為宜；頭面部一般不選；皮膚白嫩處優(yōu)于色深粗糙的部位。王秀霞[5]認(rèn)為，在同一個體的不同部位皮試都會產(chǎn)生抗原抗體反應(yīng)，因此理論上其他部位皮試成為可能，皮試結(jié)果的判斷與之無差異，常規(guī)部位皮試只是利于操作和觀察。

綜上所述，對皮試部位的選擇，通常選擇毛發(fā)、色素較少，皮膚淺、薄、嫩，易拉起的部位，以皮試結(jié)果準(zhǔn)確、易操作、患者痛苦小為基礎(chǔ)，根據(jù)患者各自的特殊情況靈活選擇。

2 存在的問題

2.1患者對非常規(guī)部位皮試的認(rèn)識水平 人們接受新事物、新技術(shù)有一個過程。患者表示疑惑，可能不愿意皮試，或即使勉強配合做了皮試，若患者發(fā)生身體任何不適都有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，對非常規(guī)部位皮試患者應(yīng)進(jìn)行心理評估、恰當(dāng)干預(yù)。詳細(xì)詢問患者的過敏史及家族藥物過敏史，不要夸大過敏癥狀，告知患者過敏反應(yīng)還是少數(shù)的，請患者不要太焦慮，為患者創(chuàng)造一個輕松的氛圍。

2.2潛在的法律問題 臨床研究表明：非常規(guī)部位做皮試對減輕患者皮試疼痛、解決特殊患者難做皮試或不能皮試的問題，為患者及時準(zhǔn)確用藥、方便護(hù)理人員操作、提高工作效率起到了重要的作用。但在教科書上卻沒有相應(yīng)的內(nèi)容，缺乏明確的護(hù)理操作規(guī)程做指導(dǎo)。護(hù)士在臨床工作中常難以選擇，若在非常規(guī)部位皮試引發(fā)醫(yī)療糾紛，護(hù)理工作者的權(quán)益如何保障？因此，我們期待皮試護(hù)理操作規(guī)程適當(dāng)修改；同時，在日常的工作中操作時應(yīng)更加嚴(yán)謹(jǐn)。操作前對患者認(rèn)真進(jìn)行身體和心理的評估。在選擇皮試部位時，要綜合考慮皮試結(jié)果準(zhǔn)確、操作方便、患者注射時痛苦小、暴露患者身體隱私少、時間短等問題；評估患者的心理，做好患者的解釋工作。備好急救藥物如腎上腺素等，操作后嚴(yán)密觀察也是十分重要的。

參考文獻(xiàn)：

[1]李雪華，李力.嚴(yán)重浮腫患者藥物皮膚試敏部位的改進(jìn)[J].實用護(hù)理雜志，2000，16（9）：22.

[2]王群芳，嚴(yán)麗平，胡曉英.上臂疾患患者皮試部位的選擇[J].護(hù)理實踐與研究，2009，6（10）：7.

[3]王嵩.嬰幼兒青霉素皮試點的選擇（附30例分析）[J].鎮(zhèn)江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2000，10（2）：347-348.

[4]李彩紅，郝曉燕，趙秀榮.燒傷整形患者不同部位青霉素皮試結(jié)果分析[J].齊魯護(hù)理雜志，2006，12（10B）：1985-1986.

[5]王秀霞.在非經(jīng)典部位做皮試的可行性探討[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（12）：72-73.

編輯/成森