磁共振檢查診斷肥厚型心肌病的臨床應用

摘要：目的 探討磁共振設備在診斷肥厚型心肌病時的臨床應用。方法 利用核磁共振設備通過黑血序列獲取心肌及心腔圖像，此后通過增強進行心肌灌注及延遲掃描，回顧性分析磁共振診斷肥厚型心肌病45例。結果 對30例非梗阻性肥厚型心肌病，10例心尖肥厚型心肌病，5例梗阻性肥厚型心肌病均作出了定位、定性診斷。結論 心臟核磁共振檢查利用心肌灌注成像、心肌活性成像可以評估肥厚型心肌病是否存在微循環障礙及是否存在心肌纖維化。對于肥厚型心肌病風險評估、預防致命性心律失常的發生及判斷干預治療的療效均具有重要的意義。

關鍵詞：核磁共振；肥厚型心肌病；臨床應用

心肌病是常見的心肌疾患，其中肥厚型心肌病的發病率占心臟疾患的1/500左右。肥厚型心肌病常見臨床癥狀為胸悶、心悸、氣短，少數還可出現暈厥，甚至猝死。核磁共振設備較其它類型的心臟功能檢查設備具有無創、無輻射、高空間分辨率等優勢，尤其在配合心電門控技術后，磁共振設備的時間分辨率也大為提高。一次檢查可提供心臟形態、功能、灌注及活性等方面的重要信息。這些重要信息使臨床醫師對患者的病情可進行綜合性判斷，這對患者的治療和預后評估提供了可靠、全面、準確的依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2013～2014年在我院行心臟核磁檢查患者60例，其中診斷肥厚型心肌病45例，其余15例疾病因不在本文所討論的范疇內故不贅述。45例肥厚型心肌病年齡21～71歲，平均年齡47.3歲，男女性別之比為31：14。

1.2方法 采用荷蘭飛利浦Achieva 1.5T核磁共振掃描儀。采用心臟專用線圈及心電向量門控技術對心臟形態、功能、灌注及心肌活性四個方面進行掃描。

1.2.1開機準備MRI，連接Cardiac Coil（心臟專用線圈），連接ECG/VCG（心電門控/心電向量門控），連接SpO2（呼吸門控），患者由護士留置套管針于左肘靜脈內，并連接已備有30ml釓噴酸葡胺造影劑的MedRad高壓注射器。

1.2.2掃描準備，用Survey-MST序列做Tar、Sag、Cor定位掃描，并準備做Ref-Body預掃描。

1.2.3利用黑血序列（single shot dual inversion black blood scan using respiratory triggering）進行Tar、Sag掃描，掃描范圍上緣包括雙側頸內動脈及鎖骨下動脈，下緣至心臟膈面，左右范圍包括左室及右房，用以獲取心腔內及心肌的圖像。本序列旨在觀察心臟的解剖結構，通常包括黑血軸位和矢狀位。在橫軸位上通過左室心尖和二尖瓣口中點獲得二腔心切面，在左室二腔心切面上通過左室心尖和二尖瓣口中點獲得四腔心切面，在二腔心或四腔心切面上，定位線從心底至心尖垂直于左室長軸均可獲得一系列左室短軸切面。電影序列掃描則是利用兩腔心、四腔心及左室短軸作為定位像，通過真穩態梯度回波序列（Balanced TFE cine scan）行左室長軸兩腔心電影及左室長軸四腔心電影掃描，然后進行雙出口位掃描，即使左室流入道與流出道在同一層面顯示。此后需要獲取短軸位的電影圖像，沿著垂直于室間隔的方向對心臟進行心底至心尖的掃描6～10層，范圍包括二尖瓣及心尖。行心肌灌注（Dynamic SENSE Balanced TFE）掃描時通過高壓注射器由肘靜脈注射釓噴酸葡胺（PD-GTPA）10～15ml，參數為0.2ml/kg，速率為2～5ml/s，在對比劑注入同時開始采集自心底至心尖部的短軸位圖像。在心肌灌注掃描完成后追加注入釓噴酸葡胺（PD-GTPA）10～15ml行心肌延遲增強掃描，參數及速率同上，應用S3D-PSIR-TFE序列做兩腔、四腔、短軸三個體位，延遲15～30min，并用同流速鹽水20ml沖管。

1.2.4圖像分析心臟掃描完成后將圖像傳入后處理工作站，利用Argus軟件對圖像進行分析和評估，將左心室心腔面積最大的圖像定義為舒張末期，將左心室心腔面積最小的圖像定義為收縮末期，結合軟件半自動掃描方法對短軸位圖像進行左心室內膜及外膜的勾畫，如若有偏差則行人工手動修正，輸入患者心率、身高和體重，軟件自動進行容積分析，得出LVEF、CO、EDV、ESV、SV等評估心功能的指標。使用目測法對心肌灌注結果和心肌活性進行分析。

2 結果

2.1 45例磁共振診斷為肥厚型心肌病患者，依據是否存在左室流出道梗阻，分為梗阻性和非梗阻性兩類，其中非梗阻性肥厚型心肌病40例，梗阻性肥厚型心肌病5例。根據肥厚型心肌病患者肥厚累及部位不同，可區分為室間隔肥厚占30例，心尖部肥厚10例，彌漫性肥厚5例。

2.2 45例肥厚型心肌病患者無論有無臨床癥狀和流出道梗阻，均有心肌舒張功能異常，表現為肥厚的心肌舒張順應性降低，收縮功能良好。5例梗阻性肥厚型心肌病在左心室“雙出口位”可以觀察到收縮期左室流出道至主動脈腔內的條帶狀低信號噴射血流及二尖瓣前葉向室間隔前向運動（SAM征）。心臟磁共振灌注掃描和心肌活性掃描，6例患者出現低灌注區，45例患者均出現延遲強化，其中斑片狀強化32例，團塊狀強化13例。磁共振檢查測定EF均值（70.6±9.77）%。

3 討論

磁共振成像可以清晰的分辨心內膜及心外膜結構，可以準確測定左心室17節段心肌的厚度。利用MRI電影成像技術，不僅可以觀察心肌的收縮及舒張功能、觀察瓣膜的運動情況，而且可以判斷肥厚型心肌病是否存在左室流出道梗阻，還可以全面的觀察梗阻的位置及其嚴重程度。肥厚梗阻性心肌病（是一種編碼肌小節蛋白相關基因突變所致）。生理學表現為心肌肥厚、心肌纖維化及細胞排列紊亂，引起心肌舒張功能減弱，左室流出道梗阻。本文所述的5例梗阻性肥厚型心肌病的MRI征象均符合以上改變。鑒別出肥厚型心肌病是梗阻性或非梗阻性的。由于磁共振掃描儀較其它類型的心臟功能檢查學設備，具有無創、無輻射、空間分辨率高等優勢，能多方位、大視野成像，在一次檢查中提供心臟形態、功能、灌注及活性等方面的重要信息，對于心臟成像完全可以做到無盲區。尤其是磁共振心肌延遲強化掃描技術目前被廣泛應用于心肌病診斷及病情評估中，可以認可為反應心肌纖維化、瘢痕的“金標準”[1～4]。

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編輯/成森