49例心跳驟停患者心肺復蘇后血糖水平與預后的相關性研究

摘要：目的 對心跳驟停患者心肺復蘇后不同時段的血糖水平進行監測，觀察復蘇后血糖水平對預后的影響。方法 將49例心跳驟停患者按照預后情況分為A組（24h內死亡，43例）、B組（自主循環恢復超過24h，在72h內死亡，36例）和C組（存活出院，7例），回顧性分析三組患者開始復蘇時、復蘇后1h、復蘇后12h、復蘇后24h及復蘇后48h的指尖血糖值，比較三組的血糖水平。結果 三組患者開始復蘇時及復蘇后1h血糖水平無明顯差異，復蘇后12h及復蘇后24h血糖水平A、B兩組之間無明顯差異，但兩組均明顯高于C組，復蘇后48h血糖值，B組高于C組，差異有統計學意義。結論 復蘇后的血糖水平與復蘇患者的預后存在一定關聯。

關鍵詞：心肺復蘇后；血糖水平；預后

心跳驟停是急診科常見的急危重癥，近年來，隨著心肺復蘇術（CPR）的普及和各種搶救技術的發展，心跳驟停患者經心肺復蘇后自主循環恢復（Return of spontaneous circulation，ROSC）者明顯增多，但ROSC患者病死率居高不下，復蘇后存活率低、致殘率高，總體預后并未得到明顯改善，尤其是復蘇后神經系統損害仍是目前急診科面臨的難題。部分研究表明，心肺復蘇期間患者出現應激性高血糖等應激反應非常普遍。本研究回顧性分析了我院救治的49例心跳驟停患者復蘇后不同時段的血糖水平，觀察復蘇后血糖水平對預后的影響，為提高復蘇成功率，減低致殘率提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1入選標準 選取2007年1月～2012年12月我院急診科及中心ICU救治的自主循環恢復﹥6h的心臟驟停患者。

1.1.2排除標準 ①發病時未滿18周歲；②既往有糖尿病病史或其他影響糖代謝的疾病如：甲狀腺功能亢進、慢性肝病等；③近期曾使用過影響糖代謝的藥物，如糖皮質激素等；④早期家屬放棄搶救者。

1.1.3搶救措施 所有患者均按照《2010年國際心肺復蘇指南》給予各種復蘇措施。包括：徒手心臟按壓（至少100次/min），必要時電除顫，氣管插管呼吸機輔助呼吸。同時給予頭部降溫，降顱壓、擴容、糾酸、血管活性藥物等。復蘇時盡量使用生理鹽水注射液，若使用葡萄糖時，按照1U胰島素中和4g葡萄糖配液體。在血糖持續>10.0mmol/L時，啟動胰島素降糖治療[1]，靜脈輸入胰島素將血糖水平維持于7.8～10.0mmol/L的水平。

1.2方法

1.2.1采集所有入選患者的一般情況，包括性別、年齡、基礎疾病史、既往有無糖代謝紊亂、開始復蘇的時間、CPR持續時間等。

1.2.2血糖測定 采集所有患者開始復蘇時、復蘇后1h、復蘇后12h、復蘇后24h及復蘇后48h的指尖血糖值，血糖測定使用羅氏公司生產的Modular P800型血糖儀。

1.2.3按復蘇最終效果將全部患者分為A組（24h內死亡）、B組（自主循環恢復超過24h，在72h內死亡）、C組（存活出院）。

1.3統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差（x±s）表示，組間均數比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1三組患者一般資料比較 三組患者的性別、年齡構成和開始CPR時間無顯著差別，見表1。

2.2三組患者復蘇前后血糖比較 A組患者開始復蘇時的即刻血糖范圍為9.2～18.4mmol/L，復蘇后1h血糖范圍為9.3～20.3mmol/L，復蘇后12h的血糖范圍為8.5～18.3mmol/L，復蘇后24h的血糖范圍為7.9～18.8mmol/L。B組患者開始復蘇時的即刻血糖范圍為8.4～17.8mmol/L，復蘇后1h血糖范圍為8.8～19.4mmol/L，復蘇后12h的血糖范圍為8.4～17.4mmol/L，復蘇后24h的血糖范圍為7.1～15.7mmol/L，復蘇后48h的血糖范圍為7.6～17.8mmol/L。C組患者開始復蘇時的即刻血糖范圍為9.6～17.0mmol/L，復蘇后1h血糖范圍為9.8～18.1mmol/L，復蘇后12h的血糖范圍為4.7～16.4mmol/L，復蘇后24h的血糖范圍為4.8～12.6mmol/L，復蘇后48h的血糖范圍為4.2～17.8mmol/L。

2.3血糖和預后的關系 三組患者開始復蘇時及復蘇后1h血糖水平（P>0.05）無明顯差別，復蘇后12h及復蘇后24h血糖水平A、B兩組之間無明顯差異，但兩組均明顯高于C組（P<0.05）。復蘇后48h血糖值，B組高于C組（P<0.05），見表2。

3 討論

各種原因導致的心臟驟停以及驟停后的復蘇引發了機體一系列的應激反應，適當的應激反應能提高機體的適應力，也可以維持內環境的穩定，但過度的應激則會引起機體神經內分泌功能嚴重紊亂從而加重病情發展。應急狀態時血液中的兒茶酚胺、腎上腺素、胰高血糖素、生長激素、甲狀腺素等各種應激激素分泌增加，胰島素分泌降低，分解代謝增強，導致機體在腦損傷、心肌損傷、缺血-再灌注損傷的基礎上內環境紊亂進一步加重[2]。同時，心臟驟停及心肺復蘇時，機體處于高氧耗和高分解代謝狀態，耗能增加，糖異生及糖攝取增加、糖原分解加強，從而使血糖進一步增高。這一過程若持續時間過長或過于強烈都會引起能量儲備耗竭，加重細胞水腫，甚至導致細胞溶解，最終導致重要臟器功能衰竭[3]。研究發現，高血糖可損傷腦血管內皮細胞，從而導致腦血流減少，破壞血腦屏障、升高腦組織中超氧化物水平[4]。心臟驟停患者容易發生應激性高血糖，在救治中對血糖的監測非常重要，尤其是在開始胰島素治療后和亞低溫治療的降溫期和復溫期，以防止低血糖。Lee BK等研究顯示，亞低溫治療維持期隨著血糖水平的增高，死亡率也相應增高，同時伴有較差的神經系統預后，而且，復溫期低血糖發生率也明顯增加[5]。以上結果表明心跳驟停后機體應激反應強烈，高血糖的出現十分普遍，隨著復蘇時間的延長及各項治療措施的應用，患者生命體征逐漸平穩，機體內環境的平衡重新建立，應激時導致的高血糖也多有緩解。因此，積極控制復蘇后患者的血糖水平可在一定程度上改善其預后。

參考文獻：

[1]Moghissi ES，Korytkowski MT，DiNardo M，et al.American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association consensus statement on inpatient glycemic control[J].Diabetes Care，2009，32（6）：1119.

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[3]張麗明，石如海.心肺復蘇期間血糖管理[J].醫學綜述，2007，13（18）：1403-1405.

[4]Bahlmann L，Kalaus S，Baumeier W，et al.Brain metabolism during cardiopulmonary resuscitation[J].Resuscitation，2003，59（2）：255-266.

[5]Lee BK，Lee HY，Jeung KW，et al.Association of blood glucose variability with outcomes in comatose cardiac arrest survivors treated with therapeutic hypothermia[J].Am J Emerg Med，2013，31（3）：566-572.編輯/成森