機器人輔助腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù)并膽腸吻合術(shù)的護理配合

摘要：達芬奇外科機器人系統(tǒng)目前在不用專科領(lǐng)域廣泛運用，拓寬了微創(chuàng)外科的開展，多運用于泌尿外科、婦科和心外科，在胃腸外科運用的發(fā)展較晚。機器人的三維立體顯像系統(tǒng)較傳統(tǒng)腔鏡更立體清晰，并且可以自動過濾人手的震顫，使每步操作都更加精準、細膩、穩(wěn)定，在分離結(jié)扎血管和吻合細小管腔方面的有著明顯優(yōu)勢，在膽總管的解剖、管腔吻合方面得到了充分體現(xiàn)，現(xiàn)總結(jié)我院機器人輔助腹腔鏡下膽總管囊腫切除并膽腸吻合術(shù)的護理配合。

關(guān)鍵詞：機器人；膽總管囊腫切除；膽腸吻合

膽總管囊腫（choledochal cyst）又稱膽管囊性擴張癥、先天性膽總管囊腫，是小兒常見的一種先天性膽道疾患者。近年來，機器人輔助的外科手術(shù)逐步開展，機器人的三維立體顯像系統(tǒng)較傳統(tǒng)腔鏡更為立體清晰，使每步操作都可以變得更加精準、細膩，在分離結(jié)扎細小血管和吻合細小管腔方面的優(yōu)勢體現(xiàn)得更加明顯。其學習曲線較腹腔鏡技術(shù)短，操作靈活，可完成腹腔鏡無法或很難完成的動作。我院開展達芬奇外科機器人系統(tǒng)手術(shù)已達40例，多應(yīng)用于胃腸外科和泌尿外科。

1資料與方法

1.1一般資料 患者女性，年齡20歲，因“右上腹間斷腹痛17年，加重15 d”入院，經(jīng)臨床體檢患者結(jié)合MRI診斷為膽總管囊腫并膽管結(jié)石。

1.2方法 患者行全身麻醉后，雙手包裹置于身體兩側(cè)，頭低腳高分腿，呈\"人\"字位，右側(cè)抬高30°，于臍下3 cm穿刺建立氣腹置觀察孔，直視下分別于觀察孔兩側(cè)建立機械臂操作孔，左側(cè)鎖骨中線肋弓下2 cm建立：①臂操作孔，右側(cè)鎖骨中線髂嵴上3 cm建立；②臂操作孔，右側(cè)腋前線平臍建立；③臂操作孔，臂操作孔下12 cm做輔助操作孔。④探查腹腔，切除膽總管表面組織，有游離出膽總管，分離出膽總管囊腫及膽囊管，切開膽囊管，輔助孔置入膽道鏡未見明顯結(jié)石，于囊腫與門靜脈之間分離，完全游離囊腫。使用切割閉合器于囊腫下緣切斷膽總管，繼續(xù)向肝門方向分離，琉璃至囊腫上緣，然后切斷肝總管，切除膽囊。于距屈氏韌帶越25 cm處切斷空腸，肝總管與空腸遠斷端端側(cè)吻合，空場近斷端與距膽腸吻合口約50 cm處小腸行端側(cè)吻合，封閉系膜孔，放置腹腔引流管一根，關(guān)閉戳孔。

2結(jié)果

手術(shù)順利完成，時長200 min，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中無輸血，出血量50 ml，無吻合口破裂等并發(fā)癥，術(shù)后10 d，患者出院。

3護理配合

3.1術(shù)前準備

3.1.1術(shù)前訪視 術(shù)前1 d巡回護士到患者房了解患者患者情及心理狀態(tài)，此類患者腹痛反復(fù)發(fā)作，理解和同情患者，耐心解答患者提問，向其解釋手術(shù)的必要性，告知患者入手術(shù)室前注意事項。

3.1.2物品準備 ①一般用物：常規(guī)開腹器械包，顯影紗布數(shù)塊，顯影紗條數(shù)條；②腹腔鏡輔助器械包，機器人系統(tǒng)30°鏡頭，機器人系統(tǒng)專用針持、雙極鑷子、心包抓鉗和超聲刀。保溫杯，60℃無菌生理鹽水。

3.2巡回護士配合 因膽總管解剖位置的原因，分離顯露時易損傷胰管、門靜脈和肝動脈，巡回護士選擇粗直靜脈18G靜脈留置針穿刺，輸液器連接延長管，便于術(shù)中給藥。因患者雙手需緊貼身體兩側(cè)固定，術(shù)中不便抽血，故穿刺時留取血標本，以備術(shù)中拿血。患者仰臥位，分開腿板，呈\"人\"字位，身體盡量靠近右側(cè)床沿，保證機器人系統(tǒng)[3]臂工作活動時不會擠壓患者人身體。推進床旁機械臂手術(shù)系統(tǒng)時，在醫(yī)生口令指引下，小心推動至患者床頭側(cè)，注意光纖線不要受壓。

3.3器械護士配合 提前30 min洗手上臺，常規(guī)檢查清點開腹器械及腔鏡輔助器械，與巡回護士合作于空曠、少人員走動處套機械臂無菌保護套，套好后，收攏調(diào)整機械臂角度至適宜位置，并將機械臂升至最高點，防止機械臂手術(shù)系統(tǒng)靠近患者時，誤傷患者。由于外科手術(shù)機器人系統(tǒng)一次性耗材的成本高昂，為避免不必要的浪費，我院的做法是將無菌器械臺靠近機械臂手術(shù)系統(tǒng)，提示他人注意無菌區(qū)域，防止手術(shù)室人員污染已套好無菌保護套的機械臂。器械護士與巡回護士與3D成像系統(tǒng)車旁套光源線保護套，器械護士小心保護鏡頭，于無菌臺上連接鏡頭與光源線，并校準白平衡和3D影像校對。3D鏡頭進入腹腔前為防止鏡頭起霧，用60℃熱無菌生理鹽水燙5～10 s后擦干使用，禁止使用水溫過高或活力碘擦拭鏡頭前端，避免損傷鏡頭，減少鏡頭使用壽命。術(shù)中腹腔內(nèi)使用的縫線不宜過長，根據(jù)需要將合成線剪成15～20 cm遞給臺上手術(shù)助手。由于達芬奇手術(shù)機器人系統(tǒng)的機械鏡可將手術(shù)野放大10～20倍，因此在鏡下很難準確判斷腸管長度，我院總結(jié)出一個小技巧，取臺上常用的強生慕絲線1根，標準長度為60 cm，將其3等分折好，即每等份為20 cm取其中任意一端1等份再對折，減去其10 cm，余下線即為50 cm。可交手術(shù)助手送入腹腔，利于主刀在鏡下判斷腸管的長度，避免吻合口腸管選取距離不當。

4討論

目前，國內(nèi)外普遍認為膽總管囊腫是一種癌前患者變，患者人總的癌變發(fā)生率為10%～15%，且可能較早癌變，并隨著年齡的增長而增加[1]。長期的膽管梗阻而造成膽汁排泄不暢、淤積，不僅可能導(dǎo)致膽汁性肝硬化，還可能囊腫感染反復(fù)發(fā)生，導(dǎo)致囊腫惡變。本患者一經(jīng)確診須及早手術(shù)，避免出現(xiàn)因膽道感染、阻塞性黃疸等所致的膽汁性肝硬化或更為嚴重的后果。目前，囊腫切除、Roux-en-Y膽腸吻合術(shù)是當前公認的治療先天性膽總管囊腫的標準術(shù)式[2]。

外科手術(shù)機器人系統(tǒng)在技術(shù)上體現(xiàn)出前所未有的優(yōu)越性，如系統(tǒng)末端安裝的手術(shù)器械仿真手腕具有多個關(guān)節(jié)，提高了手術(shù)的精度；高分辨率的三維圖像處理設(shè)備，將手術(shù)野放大了10～20倍，有利于外科醫(yī)生清晰地進行組織定位和操作；在術(shù)中可自動濾除人手的顫動，排除主刀醫(yī)生可能的顫抖對手術(shù)造成的不利影響，提高手術(shù)的操作性精確性和穩(wěn)定性[3]；配備的手術(shù)器械能在狹小空間準確完成多種精細手術(shù)操作；利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進行遠程手術(shù)切口變小、康復(fù)時間縮短、住院天數(shù)減少等。

綜合起來，使用手術(shù)機器人系統(tǒng)讓復(fù)雜的微創(chuàng)手術(shù)變得如例行手術(shù)一般簡單，大大擴大微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)用范圍，滿足了外科領(lǐng)域追求卓越的目標，能夠達到更加理想的手術(shù)效果、更小的創(chuàng)傷和更大的患者適用范圍。達芬奇外科手術(shù)機器人系統(tǒng)在技術(shù)上體現(xiàn)了諸多優(yōu)勢，但其使用成本比較高昂，手術(shù)室護士在其管理與維護上，應(yīng)嚴格遵守使用操作規(guī)程。其專用手術(shù)器械的使用壽命僅10次，因此器械上臺前應(yīng)與其他高值耗材一樣，與手術(shù)醫(yī)生確認無誤后再上臺使用，機械臂無菌保護套等一次性使用物品應(yīng)小心防止污染，以免造成不必要的經(jīng)濟浪費。

參考文獻：

[1]Okada A，Hasegawa T，Oguchi Y，et al.Recent advances in patho-physiology and surgical treatment of congenital dilatation ofthe bile duct[J].J Hepatobiliary PancreatSurg，2002，9（3）：342-351.

[2]馬明哲，程東峰，程坤，等.膽管囊腫的外科治療[J].國際消化患者雜志，2012，32（2）：99-103.

[3]楊鑫，李占賢，徐衛(wèi)國.外科手術(shù)機器人的研究現(xiàn)狀與進展[J].河北聯(lián)合大學學報（醫(yī)學版）2012，14（2）：176-177.

編輯/肖慧