山東省居民基本醫療保險制度的實施現狀調研與法律、政策解讀

摘要：2015年4月21日，國務院制定并發布了《國務院辦公廳關于進一步完善醫療救助制度全面開展重特大疾病醫療救助工作意見的通知》，為統籌城鄉居民基本醫療保險制度，健全完善居民基本醫療保障體系，保障居民基本醫療需求，黨中央國務院從以人為本的理念出發，把建立居民基本醫療保險制度作為保障和改善民生的重要舉措。

關鍵詞：居民基本醫療保險制度；東平縣；政策解讀

中圖分類號：D920.4 文獻標識碼：A 文章編號：1671-864X（2015）06-0055-01

一、基本醫療保險制度的實施現狀

我們隊伍于8月3日開始對山東省東平縣下屬接山村、劉所村、后口頭村以及東平縣衛生局、社會和勞動保障局進行了相關調研活動。調研的方式主要包括發放問卷、訪談紀要等，通過這些形式，我們對東平縣的居民基本醫療保險的實施現狀與過程中出現的問題有了一些直觀的認識。

（一）實施現狀的特點。

1.“新”的特征明顯，由于城鎮居民醫療保險與新型農村居民醫療保險的合并，建立了全市統一的居民基本醫療信息管理系統，完善了系統服務功能，提高了經辦服務效率和質量。促進了城鎮居民醫療保險待遇的大幅度提高、農村居民醫療保險范圍和方式的多樣化，實現了“兩保合一”的新轉變。

2.資金籌措的方式更加多樣，政府部門對醫療保險事業的投入更大。居民基本醫療保險實行個人繳費和政府補助相結合的籌資方式，建立居民基本醫療保險基金，其保險基金的來源包括：1.個人繳納的基本醫療保險費，2.各級財政補助資金，3.基金的利息收入，4.其他收入。

3.由醫療衛生部門的“單獨作戰”轉變為全市各個部門相互聯系、統籌配合、通力協作，做好全市居民基本醫療保險這項艱巨的工作。人力資源社會保障部門主管行政區域內的居民基本醫療保險工作，醫療保險經辦機構負責本行政區域內的居民基本醫療保險的經辦工作，發展改革部門負責將居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃，并督促落實，財政部門負責做好政府補助資金預算安排和撥付、資金專戶管理等工作。

4.參保居民收益水平和基本醫療保險待遇不斷提高，一個醫療年度參保居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額提高到16萬元，按照一檔標準繳費的報銷比例分別提高到85%（基本藥物為90%）、70%、55%，按照二檔標準繳費的報銷比例分別提高到85%（基本藥物為90%）、75%、65%。

（二）政策運行中出現的問題。

1.政策宣傳的力度還不夠，參保居民對居民基本醫療保險的認知度差。

2.居民基本醫療保險的報銷程序繁瑣，而且報銷的過程緩慢。

3.基層衛生院醫療條件較差，報銷地點存在局限性。

二、對東平縣基本醫療保險的法律政策解讀

山東省泰安市人民政府根據山東省人民政府的指示，發布了《泰安市人民政府關于印發泰安市居民基本醫療保險暫行辦法的通知》和《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法》，山東省泰安市東平縣人力資源與社會保障局根據上級指示制定了《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法實施細則》，并完成了將山東省泰安市東平縣城鎮居民醫療保險與新型農村合作醫療制度合并為城鎮居民醫療保險制度的工作。下面將重點對《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法》和《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法實施細則》分別進行法律、政策解讀。

（一）《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法》的政策解讀。

1.《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法》的優點

（1）分工明確。《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法》規定 “各縣市區負責本轄區內居民基本醫療保險的組織實施工作”，“各級醫療保險經辦機構負責本行政區域內的居民基本醫療保險的經辦工作”，“ 各級人力資源社會保障部門對基金的收支、管理投資運營情況進行監督查”。

（2）資金監督渠道多樣、公開。《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法》規定的資金監督渠道有三個，首先是各級人力資源社會保障部門，其次是財政、審計部門，最后規定各級人力資源社會保障部門負責定期向社會公布基金收支使用情況。

（3）泰安市人民政府制定的規章性文件，因此其可以屬于地方性規章，具有法律效力。

2.《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法》的不足

資金管理分散，不利于統一規劃。根據《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法》第七條的規定，全市基金統一管理，但是分別賦予了泰安市醫療保險經辦機構會同泰山區人民政府駐泰市屬以上大中專院校等機構的基本醫療保險基金收支管理權限，這樣可能會導致基金管理不統一，使得基金規劃、使用出現不必要的浪費或錯誤。對參保者切身利益造成不利的影響。

（二）《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法實施細則》政策解讀。

1.《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法實施細則》的優點

（1）進一步明確了分工。《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法》規定市醫療保險經辦機構會同泰山區人民政府負責“駐泰市屬以上大中專院校學生基本醫療保險基金收支管理、統計上報等工作”。

（2）對《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法》未涉及內容進行了補充規定。補充規定分為兩個部分，一個部分是針對學生的不成規定，另一個部分是對定點醫療機構義務、責任的補充規定。

（3）對《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法》涉及內容進行詳細規定。《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法實施細則》規定“治療結束后，由社區（村）或學校出具傷害經過詳細說明，經各級醫療保險經辦機構調查取證后，15日內由本人或學校按以下規定到縣市區醫療保險經辦機構結算報銷。

2.《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法實施細則》的不足

補助力度有待提高。《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法》和《泰安市居民基本醫療保險暫行辦法實施細則》的相關規定門診慢性病甲類病人一檔補助限額為30000元，二檔補助限額為40000元，乙類病人按三級醫院住院報銷比例支付，統籌基金補助限額為每人每年3000元，患兩種以上門診慢性病的最高補助限額4000元。這些限額對于嚴重患者而言不過杯水車薪，因此應當放開對這些病種嚴重患者的最高限額。

三、結語

在實踐過程中，我們可以發現居民基本醫療保險制度在山東省已經獲得了較好的落實，絕大部分地區的普及率都達到了百分之百，農民們正不斷因這一優惠政策持續受益，看病難、看病貴問題也有所緩解。不過同時我們也應該看到這項政策在落實上依然有許多問題。就目前來看，在山東省內本項制度落實已經初具規模，所欠缺的是對更進一步問題的處理與解決。

參考文獻：

[1]付曉光.汪早立.張西凡.程立.新農合和城鎮居民醫療保險制度相銜接問題的談論[J].中國農村衛生事業管理，2008，28 （3）：166-168.

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