政府在公立醫院發展過程中的角色再定位研究

摘 要：公立醫院目前存在著著管理混亂、活力不足、服務質量下降、收費不合理、公益性下降等問題。造成該問題的原因是多方面的，一般認為，源于政府的角色扮演的錯位與缺位是導致該問題的根本原因。根據公共產品供給理論、社會主義相關理論、新公共服務理論等理論，政府應該扮演好以下角色：第一，政府要扮演好\"出資人\"角色，加大投入，合理補貼；第二，政府要扮演好\"裁判員\"角色，合理監管；第三，政府要扮演好\"規劃者\"的角色，做好市場培育工作；第四，政府要扮演好合理放權的\"管理者\"角色，給公立醫院松綁。

關鍵詞：政府；公立醫院；角色；再定位

一、當前政府在公立醫院中的角色定位誤區

公立醫院是指政府舉辦的納入財政預算管理的醫院，也就是國營醫院、國家出錢辦的醫院。公立醫院分3個等級，一級是社區醫院，二級是縣級的醫院，三級是市級的醫院1。近年來我國的公立醫院的發展取得了很大的成效，但隨之而來所面臨的問題也同樣突出。公立醫院目前存在著管理混亂、活力不足、服務質量下降、收費混亂、公益性下降等問題2。造成該問題的原因是多方面的。但我們認為，源于政府的角色扮演的錯位與缺位是導致該問題的根本原因。

一方面是政府角色錯位。首先是政府管得過多。政府對公立醫院實行管辦不分離制度，對于公立醫院的事務進行大包大攬，政府主導著公立醫院的財務、人事、管理等各個方面。這種依靠行政邏輯進行的資源分配的辦事模式，嚴重干擾了公立醫院的正常運轉。而政府角色錯位導致的后果是：公立醫院得不到有效、充分的發展，各方面的主觀能動性受到政府的鉗制，導致公立醫院管理和運營混亂，毫無自主性。而帶給社會最直接的感受就是公立醫院的服務質量下降、官僚主義作風嚴重、公益性下降。另一方面，是政府角色缺位。首先，政府在公立醫院的發展過程中并沒有很好的履行相關的責任和義務，對公立醫院的監管、編制核定、醫療服務價格制定等職責落實不到位，該管的不管，從而出現了角色缺位的情況。當政府對公立醫院的補貼與投入達不到公立醫院的生存需要時，便催生了公立醫院通過提高藥品和就診價格來維持收入的情況。高價格帶來的必然是對患者的經濟負擔以及對公立醫院公益性的損害。

二、政府在公立醫院發展過程中角色扮演的理論支撐

（一）公共產品供給理論。公共產品由于其本質屬性就是公平，因此公共產品的有效供給，對于滿足民眾的公共和福利需要，保障國家的公平正義起著至關重要的作用。而公共產品由于其具備的受益的非競爭性和非排他性，以及其獨有的正外部性，容易出現“搭便車”現象，導致其擁有較少的經濟吸引力，很難由私人或私人機構提供。而公立醫院不論是在非競爭性上、非排他性上、消費效用的不可分割性、正的外部性來還是在公益性上來說都可以被定義為純公共產品。同時因為公立醫院是政府主導的，并主要受政府的政策影響，所以也可以被定義為政策性公共產品。因此，作為政策性公共產品的公益性醫院，必然需要依靠政府通過公共權力的強制性來生產和監管。

（二）新公共服務理論。新公共服務認為，政府的作用就在于幫助公民表達和實現他們的共同利益，而非試圖在新的方向上控制或駕馭社會。同時，政府應該致力于建立共同利益和價值觀，應該把主要的精力放在如何實現公共利益上。公共利益源于對共同價值準則的對話協商，而不是某些個人意愿的簡單相加。新公共服務理論明確指出，政府并不是其機構和項目的業務所有者，公共項目和公共資源并不屬于他們。相反，作為公共資源的管家、公共組織的管理人、公民權和民主對話的促進者、社區參與的催化劑、街道層次的領導者，政府應該變得更加具有責任感，應該致力于實現公民的集體利益上。

三、關于政府在公立醫院角色再定位的相關建議

（一）政府要扮演好“出資人”角色，加大投入，合理補貼。政府作為公立醫院的出資人，理應承擔起為公立醫院投入財政資金，加大補貼力度的職責。現今部分公立醫院出現公益性減退、以藥養醫的情況，很大部分原因是因為公立醫院資金來源渠道單一，資金來源緊張，來自政府的補貼和收入并不能保證公立醫院的正常經營需求。按照醫改的要求，要逐步將公立醫院的補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道。通過實行藥品購銷差別加價、設立藥事服務費等多種方式逐步改革或取消藥品加成政策，同時采取適當調整醫療服務價格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立醫院補償機制3。

（二）政府要扮演好“裁判員”角色，合理監管。（1） 引入第三部門對公立醫院的評估監督。政府應該通過購買獨立的第三部門的評估服務來對公立醫院起到監督的作用。公立醫院除了自身定期進行日常評估之外，政府還應該對其進行相應的評估，并以此為依據作為來年經費的劃撥、投入的多少的依據，從而起到監督的作用。第三部門隨著近年來政府的不斷重視已經得到了很大的發展，政府也提倡購買其服務來促進政府職能的轉變。因此，政府購買獨立的第三部門的評估服務在政策環境上還是在外部條件上都是可行的。政府應該邀請第三部門建立對公立醫院360度全方位的績效評估，定期對公立醫院進行考核，并核定等級，再及時向政府匯報。政府再根據其評估的結果對不符合評估標準的公立醫院限期進行整改，對于屢次整改不到位的公立醫院要依法對相關責任人進行問責，甚至是取締該醫院。政府作為公立醫院的監管者，其擁有著“裁判”般的權利和威嚴。對于不具備合格資質的公立醫院，政府有權依法予以整頓和取締。而引入第三部門則是一種有效的方式，通過割斷政府與公立醫院的血肉聯系，對公立醫院起到監督作用，從而促使公立醫院不斷改善管理和經營，提供更高質量的服務，使人民大眾受惠。（2）對公立醫院的財政收支的監管。公立醫院的收入由三個部分構成。一個是財政撥款，一個是財政補貼，另一個診療藥品收入4。對于前兩個部分的收入，由于我國目前公立醫院的發展還遠遠不能滿足人民大眾對于醫療衛生的實際需要。在這方面，政府應該加大對公立醫院的資金投入，緩解公立醫院在發展中的面臨的資金缺口。政府對公立醫院在收入上的監管主要牽涉到的是對公立醫院的收費價格監管，而價格監管其實就是保證公立醫院的公益性下的價格制定。公立醫院在價格收費上應該以“公益性”為基準5。因此在價格制定上，必須是不能以盈利為目的。價格的制定必須是在考慮成本費用、人工和器械費用的前提下做出的，須盡量減少市場行情的波動對價格制定的影響。這個基準應該是以當地的物價水平、人工費用、設備維護費用、市場行情等因素綜合考慮的一個結果。雖然公益性在全國難以統一，但是各個地區醫院可根據各個地區的實際情況作出適合自身的一個價格定位。

（三）政府要扮演好“規劃者”的角色，做好市場培育工作。政府要做好市場培育工作，兼顧效率與公平，為公立醫院的健康發展建立健康和合理競爭的市場秩序，在發揮市場的基礎性作用的同時，加強政府對市場的宏觀引導作用。充分競爭的市場才能使各項資源得到最優的配置，而政府在其中的宏觀調控又能很好的規避因市場過度競爭給社會帶來的消極的影響。當下，我國的社會資本實力已經相當雄厚，政府有必要將這些社會資本引入到醫院行業，促進私營醫院的發展，從而讓私營醫院充分的起到“鯰魚效應”的作用。同時，政府應當鼓勵社會資本創辦私營醫院，放寬私營醫院準入，對符合國家醫改要求的私營醫院要加大政策支持力度，以平等的姿態對待私營醫院和公立醫院。當然放寬準入并不代表放縱。放寬的前提是進行行之有效的管理和監督，只有在嚴格的監督和管理下，私營企業才能真正發揮其應有的良性作用，最終通過市場的良性競爭來解決公立醫院當前存在的問題。

（四）政府要扮演好合理放權的“管理者”角色，給公立醫院松綁。政府要對公立醫院資產的所有權、醫院自主運用國有資產的經營權、和對公立醫院的監管權進行清楚的界定。界定的內容主要包括兩方面：

一方面，對相關職能部門的職能和職責進行界定。第一，衛生行政部門應該主要承擔公立醫院的資格準入、相關行業標準的制定、行業發展規劃等管理職能，不再是對公立醫院的具體事情進行管理，而是從宏觀上對公立醫院進行引導和監督管理。第二，其他的職能部門應該各司其職，減少不同部門對公立醫院的交叉管理。各相關部門要加強協調與配合促進公立醫院朝著健康的方向發展，促進公共利益的實現。另一方面，對公立醫院擁有的相關職能和職責進行界定。政府要做好對公立醫院的放權工作，同時要落實公立醫院的獨立法人地位。這將是解決公立醫院問題最為關鍵一步。只有公立醫院承擔起自主經辦管理醫院的職能，并承擔起相關的職責才能最大限度的發揮公立醫院的主觀能動性。因為只有公立醫院內部人士才更能了解目前公立醫院存在的問題，以及怎樣的解決措施是最為有效的，“內行人管內行”才會使公立醫院往正確的方向發展。在此基礎上，政府還要積極探索在公立醫院建立和完善醫院理事會或管理委員會為核心的法人治理結構，明確所有者和經營者的責權，形成決策、執行、監督相互制衡的機制。

這樣不僅有效的釋放了公立醫院的活力，提高了公立醫院自身發展的積極性，使公立醫院朝著健康可持續的方向發展；另一方面，合理的解決了公立醫院公立所有權與經營權之間的不協調關系，做到政府各部門各司其職、各盡其能，為公立醫院的發展提供一個適宜和有活力的外部發展環境。

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