因外傷致腹主動脈瘤破裂死亡法醫(yī)學(xué)分析一例

1案例資料

1.1簡要案情

2012年3月份，周某和同單位的鄭某因瑣事發(fā)生爭吵，爭吵過程中鄭某用腳踹在了周某的腹部，后被別人拉開，周某就回到了自己的辦公室，當(dāng)天夜間由于腹部疼痛進行性加重，后被送到醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡。

1.2尸體檢驗

尸長180cm，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。尸斑暗紅色，分布于體背側(cè)未受壓處，指壓褪色。尸僵形成于雙下肢各大關(guān)節(jié)。發(fā)長11cm，黑色長發(fā)。角膜輕度混濁，雙側(cè)瞳孔正大等圓，直徑0.7cm。雙側(cè)球、瞼結(jié)膜蒼白。左右外耳道、雙鼻腔、口腔無血跡及異物，牙齒無松動及缺失。

左眉內(nèi)段下方0.3×0.3cm表皮剝脫及皮下出血，右眉中段下方0.4×0.3cm、0.1×0.1cm表皮剝脫及皮下出血。左下唇粘膜1×1cm瘀血。

左鎖骨處11.5cm手術(shù)切口愈合瘢痕。右腹部縱行11.5cm手術(shù)切口愈合瘢痕。左腹部及右下腹部手術(shù)切口，切口處粘貼醫(yī)用創(chuàng)口貼。打開醫(yī)用創(chuàng)口貼，左腹部24.5cm手術(shù)切口縫合，右下腹2cm手術(shù)切口縫合。左前臂中外側(cè)可見針眼一處，周圍瘀血。左腕橈側(cè)針眼一處，周圍瘀血。右肘窩穿刺針眼一處，周圍瘀血。右腕前8.5×6cm青紫色皮下出血。右足背見針眼一處，周圍瘀血。

常規(guī)冠狀切開、分離頭皮。頭皮內(nèi)、頭皮下無出血，顱骨無骨折，硬膜外、硬膜下、蛛網(wǎng)膜下無出血，腦組織無損傷，顱底無骨折。常規(guī)切開、分離頸、胸、腹部皮膚。頸部肌肉及皮下組織無出血。胸部左側(cè)第3-6肋于鎖骨中線處骨折，胸骨體于第3-4肋間處骨折，局部軟組織瘀血。右側(cè)第3-5肋骨于鎖骨中線處骨折，局部軟組織瘀血，胸腔無積血、積液，組織器官未見損傷。腹腔內(nèi)積血約150ml，并見少量黑紫色凝血塊。肝、脾、胰腺未見損傷及異常。脊柱前左側(cè)及后腹膜縱行12cm手術(shù)縫合，右側(cè)后腹膜15×7cm開放狀態(tài)，其周圍縫合結(jié)扎。右腎周軟組織瘀血，雙腎未見損傷及異常。回腸見一1cm創(chuàng)口縫合，小腸系膜散在漿膜下片狀出血。

1.3摘抄醫(yī)院病歷材料（426584）

1.3.1首次病程記錄：主因腹部外傷后疼痛19小時后入院。不能平臥，貧血貌，腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾未觸及，克菲氏征陰性，叩鼓音，移動性濁音陽性，腸鳴音弱，腹穿抽出不凝血。

1.3.2手術(shù)記錄：全麻下行腹膜后腫物部分切除、腹膜后血腫清除、腹腔沖洗、腹腔引流術(shù)。取左中上腹旁正中切口，切開皮膚、皮下組織，見腹腔內(nèi)有大量凝血塊，吸出約800ml，查肝、膽、脾未見異常。右側(cè)腹膜后血腫，上至肝曲、下至右髂窩，中部見長約3cm破裂口，血液流出。乙狀結(jié)腸根部及后腹膜血腫，于乙狀結(jié)腸根部見一腫物，約7×4×3cm大小，中間破裂，見腫物內(nèi)有褐色內(nèi)容物，清除后見腫物內(nèi)有動脈出血，圓針4號線縫扎止血。腫物基底部與腹主動脈粘連牢固，無法切除，將腫物前壁切除，剪開右側(cè)腹膜，見有大量暗紅色血塊，清除血塊，見廣泛滲血，小圓針4號線縫扎止血。查無活動性出血，生理鹽水沖洗腹腔，于右下腹另切一小口，放置二條膠管引流于右側(cè)腹部和盆腔。間斷縫合皮下組織及皮膚，手術(shù)順利，安返病房，切除物送病理。

1.3.3手術(shù)記錄：全麻下行剖腹探查術(shù)。于5點50分入手術(shù)室，原手術(shù)切口逐層拆開縫線，見腹腔內(nèi)大量血凝塊及暗紅色液體，吸引器吸出約2000ml，凝血塊約600ml，見原腹膜后腫瘤破裂口再次出血，呈噴濺狀，用手指按壓出血點以上血管，有搏動感。腫瘤上端與血管相連，位于脊柱右側(cè)，與脊柱緊密相連，考慮下腔靜脈或腹主動脈瘤破裂，無法止血。術(shù)中患者兩次心跳停止，行心外按壓后復(fù)跳。于9：45再次心跳停止，搶救至10：15患者心臟無復(fù)跳，患者臨床死亡。

1.4病理學(xué)檢查報告（22697）

大體所見：送檢粉紅色凝血塊樣組織一堆，總體積1.5×1×0.6cm，質(zhì)軟。病理診斷：送檢物中見有多數(shù)紅細胞、纖維素樣壞死及少數(shù)內(nèi)皮細胞樣結(jié)構(gòu)；未見到囊壁樣結(jié)構(gòu)及腫瘤性病變。

1.5病理學(xué)檢查報告（22701）

大體所見：送檢不規(guī)則組織多塊，其中見有囊壁樣結(jié)構(gòu)，最大者4.3×3.5cm，囊壁薄厚不等，最厚者0.7cm，薄者0.1cm，切面灰紅色及暗紅色，質(zhì)軟韌。病理診斷：送檢組織中見有纖維素樣壞死及凝血塊，囊壁組織為血管壁，壁內(nèi)見有擴張充血的小血管，周圍并見有含鐵血黃素沉積及淋巴細胞浸潤；部分彈力纖維斷裂；病變考慮為體動脈擴張性動脈瘤。

1.6病理診斷報告書（A-187）

送檢臟器大體及鏡下所見：腦：重1425克，體積18×14×10cm。大腦兩半球基本對稱，腦溝變淺，腦回增寬，表面血管充血。小腦扁桃體未見明顯壓跡。冠狀書頁式切開大腦，皮、髓質(zhì)界限清，椎動脈直徑0.2cm，壁厚0.1cm。鏡下軟腦膜、腦組織血管充血，大腦及腦干神經(jīng)細胞輕度腫脹，周圍出現(xiàn)空隙，神經(jīng)氈略疏松。皮質(zhì)淺層略疏松。心臟：重330克，縱徑12.5cm，橫徑11cm，前后徑6.3cm，心外膜較光滑。左心室壁厚1.8cm，右心室壁厚0.5cm。二尖瓣周徑7.5cm，主動脈瓣周徑6cm，肺動脈瓣周徑6.5cm，三尖瓣周徑11.5cm。各瓣膜尚光滑。左冠脈直徑0.2cm，壁厚0.1cm，右冠脈根部直徑0.25cm，壁厚0.1cm。鏡下：左心室血管擴張、充（淤）血，局部心肌纖維斷裂，心肌間質(zhì)少數(shù)紅細胞滲出。右室壁輕度脂肪細胞浸潤。主動脈及左、右冠脈未見特殊改變。肺：左肺重330克，體積18×14×5.5cm。右肺重440克，體積21×17×5.5cm。肺膜較光滑。切面灰褐色、暗紅，質(zhì)中等。鏡下：兩肺血管擴張、充（淤）血，小支氣管腔上皮脫落，支氣管周圍散在中性粒細胞、淋巴細胞、組織細胞浸潤，左肺下葉、右肺中下葉區(qū)哉性肺泡間隔消失，肺大泡形成，雙肺上葉肺泡間隔毛細血管充血。腎臟：一側(cè)腎臟重165克，體積11×6×5cm，另一側(cè)腎臟重164克，體積10.5×6×4.7cm。脂肪囊易剝離，被膜光滑，切面皮髓質(zhì)界限清楚。鏡下：雙側(cè)腎臟血管擴張充血，腎實質(zhì)無明顯改變。腹主動脈及周邊組織：腹主動脈1段，長22cm，直徑2.0-5.0cm，距上端13cm處（腎動脈水平以下）至下緣管腔增粗并為纖維結(jié)締組織包裹，呈暗紅色，7.5×3×2cm大小，管腔前面自上至下有多數(shù)縫合線結(jié)，縱向剪開縫合線，可見管壁增厚質(zhì)硬，內(nèi)壁較粗糙，其后面兩處擴張膨出，直徑1.0-1.2cm。后側(cè)管壁見一破口直徑0.8cm有縫線縫合。鏡下：增厚擴張的管腔內(nèi)見出血及纖維素樣壞死物，管壁纖維組織增生及纖維膠原化，部分區(qū)域鈣化，有夾層形成，其間可見大量紅細胞，腹主動脈周圍包裹的結(jié)締組織纖維膠原化，多數(shù)慢性炎細胞、組織細胞浸潤，含鐵血紅素沉著。胰腺：重75克，體積12.5×6×2cm，灰紅色，切面灰白。鏡下未見異常。食管及氣管一段，長21cm，食管斷端直徑2cm，氣管斷端3.0cm，氣管腔內(nèi)及食管腔內(nèi)無異物，鏡下未見異常改變。

病理診斷：①腹主動脈符合外傷性動脈瘤形成伴管壁纖維化及鈣化。②軟腦膜、腦組織血管充血，大腦及腦干神經(jīng)細胞輕度腫脹，腦組織輕度水腫。③左心室及室間隔局部心肌斷裂，心壁血管擴張充血。④雙側(cè)肺充血，局部肺氣腫形成。⑤腎臟血管擴張充血，未見明顯異常。⑥胰腺、氣管、食管等未見異常改變。

1.7分析論證

第一，死者頭部及顱內(nèi)未見損傷，排除顱腦損傷死亡。第二，死者頸部無損傷，無窒息征象，排除機械性窒息死亡。第三，面部表皮剝脫及皮下出血系擦蹭形成，胸骨及肋骨骨折，結(jié)合手術(shù)記錄，分析為搶救形成。第四，根據(jù)尸檢所見小腸系膜散在漿膜下片狀出血，承德市中心醫(yī)院、圍場縣醫(yī)院病理診斷及圍場縣醫(yī)院手術(shù)記錄描述，分析外力致腹主動脈瘤破裂為死亡原因。

法醫(yī)的尸體檢驗及病理證實了周某生前患有腹主動脈瘤，結(jié)合偵查員的調(diào)查情況也證實周某生前患有腹主動脈瘤，結(jié)合現(xiàn)場情況分析，鄭某對周某腹部的外力可以致周某的腹主動脈瘤破裂，所以經(jīng)過法醫(yī)的檢驗為本案的偵查取證提供了有力的證據(jù)依據(jù)，為司法的公正做出了應(yīng)有貢獻。