硬通道鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫的臨床研究

陳加龍 林少弟 黃勇

慢性硬膜下血腫（CSDH）是常見于老年人的外傷性顱內血腫，占顱內血腫的10%，硬膜下血腫的25%[1]。顱骨鉆孔引流術是治療CSDH的臨床常用方法，適用于大多數CSDH，因其簡便易行，且具有高治愈率和低死亡率的優勢而被廣泛應用。鉆孔引流目前主要有經頭皮切口顱骨鉆孔硅膠管置入軟通道引流和采用金屬硬通道經皮直接錐顱建立硬通道引流兩種方式。2010年7月-2014年11月本院對收治的58例CSDH患者，分別采用經頭皮切口顱骨鉆孔硅膠管置入軟通道引流和采用金屬硬通道高速電鉆直接錐顱引流術進行治療，并對兩組患者手術時間、拔管時間、住院時間、復發率、氣顱發生率、感染發生率、麻醉要求、療效等指標進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年7月-2014年11月本院對收治的58例單側CSDH患者手術治療資料，患者年齡50~87歲，平均年齡68歲；男46例，女12例；所有病例均為單側CSDH，范圍累及額、顳、頂、枕部；從出現癥狀到就診時間1~15 d，平均時間3 d；有輕微頭部外傷病史的41例（70.7%），外傷到發病時間25~95 d，平均45 d；無明顯創傷病史17例（29.3%）。將患者按隨機數字表法分成A、B兩組，A組29例，男23例，女6例；B組29例，男23例，女6例。全部患者臨床癥狀表現包括：（1）頭暈、頭痛；（2）惡心、嘔吐；（3）一側肢體乏力；（4）大、小便失禁；（5）反應遲鈍、言語不清；（6）精神行為異常。58例患者中，5例僅有（1）組癥狀，7例同時具有（1）、（2）組癥狀，4例以（6）組癥狀為主、伴（1）（2）組癥狀，33例同時具有（1）（2）（3）組癥狀，3例同時具有（1）（2）（3）（4）組癥狀，6 例同時具有（1）（2）（3）（5）組癥狀。58例患者中有部分患者合并有其他疾病，其中合并高血壓病13例，高血脂11例，糖尿病9例，缺血性腦血管病7例，老年性慢性支氣管炎12例，高血壓性心臟病3例。所有患者入院時均行頭顱45°掃描確診為單側CSDH，應用多田公式計算，血腫量為60~200 mL不等，其中額顳頂部血腫15例，額顳頂枕部血腫33例。CT提示低密度影21例，混雜密度影27例，等密度影7例，稍高密度影3例。所有病例均有不同程度的側腦室受壓。

1.2 手術方式

1.2.1 A組 在局麻或局麻+靜脈全麻下行手術，選擇血腫最厚平面中心為手術部位，依次切開頭皮（長約3 cm），顱骨鉆孔，骨窗擴大至直徑約2~3 cm，骨縫骨蠟止血，硬腦膜電凝止血確切，“十”字形切開硬腦膜，棉片覆蓋引流孔處緩慢釋放積血，減少空氣進入，置入10~14號不等硅膠引流管，并用生理鹽水各個方向沖洗血腫腔直至沖洗引流液清亮，引流管皮下移行，另戳孔引出，接密閉引流袋，縫合切口。術后患者取患側臥位或去枕平臥位，行補液對癥治療，引流袋略低于頭部妥善固定，術后1 d復查顱腦CT，引流管于術后2~4 d拔除。

1.2.2 B組 在局部麻醉下行手術，原則上選擇血腫最厚平面中心為穿刺點，注意避開顱骨最薄處如翼點，頭皮重要血管如顳淺動脈，腦膜重要血管如腦膜中動脈及分支。考慮患者難以堅持患側臥位，而多喜平臥位，故在上述原則基礎上穿刺點多偏頭顱后部（多于頂結節附件）。確定頭皮表面穿刺點后用1%利多卡因予以局部浸潤麻醉，切開頭皮（約0.5 cm），鈍性分流皮下組織達顱骨面，選用北京萬特福公司生產一次性顱內血腫清除套針（長2.0 cm），以高速電鉆為動力，快速鉆透顱骨及硬膜，進入硬膜下血腫腔內，建立好硬通道，接引流側管（先充滿生理鹽水），去掉針芯、蓋帽，利用血腫的壓力，緩慢地引流積血，并用生理鹽水緩慢沖洗至引流液較清澈，接密閉引流袋。術后患者取去枕平臥位，行補液對癥治療，引流袋略低于頭部妥善固定，部分引流液較多的患者采取提高引流袋位置或間斷夾管處理，術后1 d復查顱腦CT，術后一般2~4 d拔針，局部常規縫合1針。

1.3 觀察指標 以出院時患者臨床癥狀明顯改善或痊愈，且頭顱CT提示CSDH完全消失或明顯減少為顯效；以住院期間患者臨床癥狀未改善、改善后再次出現癥狀或癥狀加重，顱腦CT示CSDH未減少或再次增多為失效；出院時患者臨床癥狀明顯改善，術后10 d~3個月癥狀重新出現或加重，經復查頭顱CT或MRI示硬膜下血腫較出院時增多和腦實質受壓表現，均定為CSDH復發。

1.4 統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術時間、住院時間、氣顱發生率、麻醉要求比較，差異均有統計學意義（P<0.05）；而術后拔管時間、復發率、感染率、顯效率比較，差異無統計學意義。A組28例顯效，1例患者術后癥狀第1~2天緩解，第3天出現癥狀加重，經顱腦CT復查示CSDH再次增大，檢查考慮引流管堵塞行重新放硅膠引流管后癥狀緩解，于第2次手術后3 d再次癥狀加重，顱腦CT復查示CSDH再次增大，拔出硅膠引流管，改用硬通道鉆孔引流并加用維生素K4口服治療后痊愈，判定軟通道治療失效；B組全部病例顯效。見表1。

3 討論

3.1 CSDH的形成機制、臨床癥狀及其治療方法 CSDH是指出現癥狀并發現CSDH時距顱腦損傷時間在21 d以上，位于硬腦膜和蛛網膜之間，具有薄膜的血腫。其發生率約占顱內血腫的10%，硬膜下血腫的25%，多發于老年人[1-2]，其發病機制尚未十分明確。目前多數認為，老年患者由于腦萎縮，腦組織在顱腔內的移動度較大，容易撕破匯入上矢狀竇的橋靜脈，導致血腫，這種出血是緩慢且進行性的，同時血腫腔內滲透壓升高，使腦脊液及血管中水分經過蛛網，膜滲透進入血腫腔[1-3]。另外有研究認為，在血腫腔內纖溶功能亢進，纖維蛋白降解產物增多，進一步升高血腫的滲透壓[4]，以上諸多因素形成惡性循環，從而使血腫不斷增大，最終壓迫腦組織，出現臨床癥狀。其臨床表現主要為慢性顱內壓增高和腦局灶性受損的癥狀，包括頭暈、頭痛、側肢體乏力、大小便失禁、反應遲鈍、言語不清，甚至昏迷等[1-2，5]。既往文獻及相關著作均顯示鉆孔引流是治療CSDH簡單、安全、有效的治療方式[3-11]，目前鉆孔引流主要有經頭皮切口顱骨鉆孔硅膠管置入軟通道引流和采取金屬硬通道經皮直接錐顱建立硬通道引流兩種方式。

表1 兩組患者各觀察指標比較

3.2 CSDH術后復發原因和解決方法 相關研究發現CSDH血腫復發原因可能有：（1）術后血腫包膜過厚，腦復張能力差；（2）術中沖洗不徹底，仍殘留有凝血塊或纖維蛋白相關物質，導致局部纖溶亢進，抑制血小板凝集，再次引起持續性慢性出血；（3）術中釋放積血時速度過快，導致血腫與腦膜剝離過快引起出血或腦表面血管破裂；（4）鉆孔部位硬腦膜出血；（5）術后顱內明顯積氣等[6-7]。基于上述可能原因，筆者采取術中鉆孔避開腦膜血管區域，緩慢釋放積血，沖洗出血凝塊直至引流液清亮，且切開硬膜后及時用腦棉片堵孔，減少空氣進入，術后給予頭低腳高位補液促進腦復張和減少顱內積氣等措施預防和減少復發幾率。

本研究結果顯示，B組的手術時間更短，對麻醉要求較低，對于多發于高齡患者CSDH而言，因患者多合并心肺等重要臟器的基礎疾病，盡可能減少手術和麻醉時間，采用局麻方式手術，對降低圍手術期的風險，保證手術安全性具有極其重要的意義。在住院時間、氣顱發生率上B組明顯優于A組，分析原因在于B組患者頭皮創口（0.5 cm）明顯小于A組患者（3 cm），其拆線時間較快，有部分患者為出院后返院拆線；氣顱發生因硬通道引流整個術程顱腔均處于封閉狀態[8-15]，故B組未出現氣顱情況，而軟通道引流術程無法完全隔絕顱腔與外界相通，在穿刺點未保持最高位置時自然會產生顱內積氣。在感染率、復發率、拔管時間和療效上兩組無明顯統計學差異，但從數據上看，B組仍然具有優勢。

綜上所述，采取金屬硬通道經皮直接錐顱建立硬通道引流術治療CSDH明顯優于經頭皮切口顱骨鉆孔硅膠管置入軟通道引流術，其對麻醉要求更低，手術時間更短，對患者的體質要求更低，手術禁忌證少，能適應對合并有多種臟器疾病的CSDH患者進行手術治療。總之金屬硬通道經皮直接錐顱建立硬通道引流術治療CSDH適應證廣，能降低麻醉要求，縮短手術時間和住院時間，減少術后并發癥，降低感染率和復發率，且療效顯著，操作方便，是治療CSDH最簡單、安全、有效的治療方式，值得臨床推廣。

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